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患者信息

*患者姓名： *出生年月日：
*體重： *聯(lián)系方式：
*性別： *醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
*原患疾病：
相關(guān)重要信息：

懷疑藥品信息

*藥品名稱： *藥品批號：
*批準(zhǔn)文號： *用藥原因：
*開始用藥時間： *結(jié)束用藥時間：
用法用量：

合并用藥信息

藥品名稱： 批準(zhǔn)文號：
規(guī)格： 產(chǎn)品批號：
用法用量：
合并用藥開始時間： 合并用藥結(jié)束時間：

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)名稱：
*發(fā)生時間： 結(jié)束時間：
*轉(zhuǎn)歸情況：
停藥/減藥癥狀是否好轉(zhuǎn)：
嚴(yán)重性：
*勾選嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：
*不良反應(yīng)過程描述：

報告者信息

*報告人姓名：
報告者職業(yè)：
附件
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