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患者信息

*患者姓名: *出生年月日:
*體重: *聯(lián)系方式:
*性別: *醫(yī)療機(jī)構(gòu):
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懷疑藥品信息

*藥品名稱: *藥品批號:
*批準(zhǔn)文號: *用藥原因:
*開始用藥時間: *結(jié)束用藥時間:
用法用量:

合并用藥信息

藥品名稱: 批準(zhǔn)文號:
規(guī)格: 產(chǎn)品批號:
用法用量:
合并用藥開始時間: 合并用藥結(jié)束時間:

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)名稱:
*發(fā)生時間: 結(jié)束時間:
*轉(zhuǎn)歸情況:
停藥/減藥癥狀是否好轉(zhuǎn):
嚴(yán)重性:
*勾選嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):
*不良反應(yīng)過程描述:

報告者信息

*報告人姓名:
報告者職業(yè):
附件
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