【肝腫大】是什么
肝腫大可由許多疾病引起，是臨床上一個重要體征。正常肝臟大小為長徑25 cm x上下徑15 cm x前后徑 16 cm。國人成年男性的肝平均重1342 g，女性1234 s，胎兒和新生兒的肝相對地較成人大，約占體重1/20。
正常肝上界與隱穹窿一致，在右側(cè)腋中線起于第7肋，至右鎖骨中線平第5肋，再向左至前正中線后越過胸骨體與劍突交界處，至左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)平第5肋間隙，肝的下界與肝前緣一致，在右側(cè)腋中線起自第11肋，沿右側(cè)肋弓下緣至第9肋軟骨尖處，離開胸弓，斜向左上方達(dá)劍突之下，在前正中線超出劍突以下約3cm.肝的位置與性別、年齡、體型有關(guān)，可隨呼吸、內(nèi)臟活動及體位的不同而發(fā)生一定程度的改變，站立位及吸氣時下降，仰臥位和呼氣時上升，在平靜呼吸時升降之差約3 cm，5歲以下兒童、多飲水、飯后、晚間、運(yùn)動后、高原生活2個月以上的人，在肋緣下 l-2 cm，肝臟?？杀挥|及，邊緣銳利，質(zhì)較，無壓痛。
有時助下觸到的肝臟不是由于肝腫大，而是由于肝位置下移，此可見于經(jīng)產(chǎn)婦女腹壁松弛者、歌唱或演奏者橫隔運(yùn)動過分發(fā)達(dá)。肺氣腫、有胸腔大量積液、腋下膿腫者。有時膽囊腫大、橫結(jié)腸腫瘤、胰腺囊腫、胃癌、右腎下垂、右腎積水、右腎囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤等也可被誤認(rèn)為肝腫大，但呼吸移動度不如肝臟大，邊緣不如肝臟清晰，故應(yīng)結(jié)合病史、肝臟的位置、形態(tài)、質(zhì)地。呼吸移動度、有否壓痛及其他檢查結(jié)果來確定病理性肝腫大。
【肝腫大】是怎么引起的
引起肝腫大的疾病很多，歸納如下。
一、感染性肝腫大
(一)病毒性感染
甲型、乙型、丙型、丁型和成型病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，黃熱病，風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒、單純瘡疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀瘧疾病毒，麻疹病毒等感染。
(二)衣原體性感染
如鸚鵡熱等。
(三)立克次性感染
斑疹傷寒心熱等。
(四)細(xì)菌性感染
急性梗阻性化膿性膽管炎，慢性膽管炎，原 發(fā)性硬化性膽管炎，細(xì)菌性肝膿腫，肝結(jié)核。
(五)螺旋體性感染
鉤端螺旋體病，回歸熱，肝梅毒，萊姆病等。
(六)真菌性感染
放線菌病，芽生菌病，球梅子菌病，隱球菌病，組織漿菌病，念球菌病，曲菌病，毛霉菌內(nèi)等。
(七)原蟲性感染
阿米巴性肝膿腫，黑熱病，瘧疾，弓形體病，錐蟲病，梨形鞭毛蟲病等。
二、感染性肝腫大
(一)中毒性
可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、素、苯、醋氨酚、丙戌酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化酶抑制劑、對氨基水楊酸鹽、嗓酚胺、乙硫異煙胺、硫哩膘吟。甲氨蝶吟、雙環(huán)己乙狐陡胺碘酮、氨酚峻琳、氧化針。聚氯乙烯、黃曲霉素、毒警、異煙姘、辛可芬、保泰松、利福平一、四環(huán)素、雙醋酚呼、氯丙酸甲基睪丸酮、口服避孕藥、酮康哩、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、味哺附院、磺胺藥、硫晚類、苯乙雙肥等引起。
(二)淤血性
充血性心力衰竭。三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
(三)膽汁淤滯性
肝內(nèi)膽汁淤積。肝外膽汁淤積、膽總管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等。
(四)代謝障礙性
肝淀粉樣變性、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀?、葉琳病、肝糖原過多癥、類脂組織細(xì)胞增多癥、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經(jīng)節(jié)著脂病、蕩多 糖沉著癥、半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、囊性纖維化山抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸代謝紊亂癥等。
(五)肝硬化
門脈性、血吸蟲性、壞死后性、原發(fā)性膽汁性、繼發(fā)性膽汁性、心源性肝硬化等。
(六)月瘤和囊腫
原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝母細(xì)胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內(nèi)皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病爿寄生蟲性肝囊腫等。
(七)其他
如肉芽腫性肝病、結(jié)節(jié)病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
機(jī) 理
(一)感染
各種病原微生物性、中毒性肝炎時，因炎癥而有血管充血、組織水腫、炎性細(xì)胞浸潤和其他炎性物質(zhì)的滲出，或因肝細(xì)胞變性J脹，或因肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受刺激而大量增生造成肝腫大。各種感染中以病毒性肝炎為常見。
(二)淤血
在充血性心力衰竭*心包填塞、縮窄性心包炎、心包積液及肝靜脈回流受阻時，肝臟因充血而腫大，外觀發(fā)紫，邊緣鈍。
(三)膽汁淤積
在原發(fā)性膽汁性肝硬化、胰頭癌、肝內(nèi)外膽道梗阻時，導(dǎo)致膽汁淤積，造成肝腫大。
(四)中毒
某些藥物和肝毒素，各種全身性感染時，病原體除可直接侵犯肝臟外，還可通過毒血癥、高熱、營養(yǎng)不良、缺氧等因素引起中毒性肝炎，使肝細(xì)胞壞死，產(chǎn)生微囊型脂肪沉著，肝炎樣損傷，肝纖維化，肝靜脈阻塞，毛細(xì)膽管淤膽等，造成肝腫大。
(五)代謝異常
脂肪肝、肝淀粉樣變性等病時，脂肪、糖原。類脂質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)、銅或鐵質(zhì)沉積在肝臟使之腫大。
(六)腫瘤和襄腫
腫瘤、肉瘤、良性腫瘤和各種襄腫浸潤肝細(xì)胞使之腫。
(七)其他
免疫損傷、結(jié)締組織疾病、血液病等均可引起肝腫大。
【肝腫大】詳細(xì)分析
一、病 史
病史往往能提供肝臟病的診斷線索，要注意了解有否傳染病的接觸史，接受血液制品史，旅居流行地區(qū)史，此有助于傳染病與寄生蟲病的診斷。藥物或毒物接觸史，可引起中毒性肝腫大。肝硬化患者既往常有肝炎、黃疽、慢性酒精中毒等病史。伴隨肝區(qū)疼痛者多見于肝內(nèi)炎癥、急性肝淤血、肝內(nèi)占位性病變，多為鈍痛性，但肝癌的疼痛可相當(dāng)劇烈。伴有發(fā)熱常提示肝炎、肝膿腫、膽道感染、肝癌或其他急性傳染病。血液病、結(jié)締組織疾病等。病毒性或藥物性肝炎伴有納差。
二、體格檢查
(一)病變范圍
1、彌漫性腫大 由于普遍性肝臟病變所 致，見于各種肝炎J肪肝、肝淀粉樣變性、肝瘀血、肝硬化、肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌。
2、局限性腫大 由于肝內(nèi)占位性病變所致，見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。
(二)肝的硬度
正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟。肝臟中等硬見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質(zhì)地堅硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。
(三)肝的邊緣和表面
慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結(jié)節(jié)狀。
(四)壓痛
急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞 痛發(fā)作時壓痛明顯，細(xì)菌性或阿米巴肝臟腫時壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時壓痛較輕，肝硬化*肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。
(五)黃疽
病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。
(六)消瘦
肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。
(七)腹水
肝癌、肝硬化、急性、亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見。
(八)蜘蛛德和月掌
見于慢性肝實質(zhì)性病變。
(九)紫癲、牙齦出血等出、凝血功能異常
見于嚴(yán)重的肝臟病、長期阻塞性黃疽、血液病、鉤端螺旋體病等。
三、實驗室檢查
(一)血液檢查
細(xì)菌感染或阿米巴肝膿腫時白細(xì)胞增多，病毒性感染或脾功能亢進(jìn)時白細(xì)胞減少。食管靜脈破裂后、脾功能亢進(jìn)或葉酸缺乏紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重癥肝炎、長期阻塞性黃疽時肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起凝血機(jī)制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測血清中特異抗體，包蟲病、吸蟲病、結(jié)核等可做皮內(nèi)試驗。
(二)糞便檢查
糞便中可找到蟲卵或滋養(yǎng)體。
(三)十二指腸引流
對膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助，引流液中可發(fā)現(xiàn)致病菌。
(四)肝功能試驗
1、蛋白質(zhì)代謝的試驗
(1)血漿蛋白：清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預(yù)后的一個指標(biāo);肝病若al球蛋增加反映病情較輕，減少常提示病情較重，肝則顯著升高;p球蛋白增多常伴有脂類及脂蛋白的增多訂球蛋白在急性肝炎時正?；蛏愿撸斡不瘯r明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細(xì)胞再生，與病情活動性有關(guān)，甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨(dú)有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤。胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。
(2)血清絮濁試驗：腦磷脂膽固醇絮狀試驗(CCFT)是診斷急性肝炎、肝炎預(yù)后的指標(biāo)，許多其他疾病亦可呈陽性及假陽性反應(yīng)。硫酸鋅濁度試驗(Zn’I’I’)可鑒別肝炎及肝硬化，判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預(yù)后。蜃香草酚濁度試驗(n’IT人不是特殊的肝功能試驗，僅能反映肝細(xì)胞退行變性，但假陽性率高。以上幾項試驗有些雖被淘汰，但了解此知識仍有一定實際意義。
(3)氨耐量試驗：此試驗對判斷肝硬化患者有無側(cè)支循環(huán)形成有一定診斷價值，但有引起肝昏迷的危險。
2、糖類的試驗 胰島素抵抗試驗是慢性肝病時糖代謝障礙的特征之一;肝細(xì)胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝，這是肝病的特殊因素。
3、脂類代謝試驗 血清磷脂測定對肝細(xì)胞性及梗阻性黃疽的鑒別有意義。
4、酶學(xué)的試驗 是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對于發(fā)現(xiàn)肝膽疾病，闡明疾病過程的性質(zhì)，明確病變的細(xì)胞內(nèi)定位有重要意義。
(1)主要用于肝實質(zhì)損害的酶類：①轉(zhuǎn)氨酶類主要有谷草氨基轉(zhuǎn)移酶GOT、谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶Gr和GOT同工酶。②腺著脫氨酶ADA，其優(yōu)點為急性肝炎恢復(fù)期的診斷，協(xié)助診斷慢性肝病，區(qū)別肝細(xì)胞性黃疽和阻塞性黃疽。③谷氨酸脫氫酶GDH，可反映肝病活動性和嚴(yán)重程度。④淀粉酶，肝細(xì)胞急性壞死時血清淀粉酶升高，常與氨基轉(zhuǎn)移酶升高相平行。
(2)主要用于診斷膽汁淤積的酶類：①堿性磷酸酶ALP，用于黃疽的鑒別，診斷肝內(nèi)占位性病變和無黃疽的膽系病變。②Y一谷氨酸轉(zhuǎn)移酶GGT，可篩選肝膽疾病，輔助診斷肝癌，鑒別阻塞性黃疽和肝細(xì)胞性黃疽，急性肝炎恢復(fù)期的診斷，慢性肝病活動性和預(yù)后的判斷，診斷酒精性肝損害。
(3)用于診斷肝纖維化的酶：①單胺氧化酶WaD，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。②N一乙酸卡氨基葡萄糖昔酶有助于反映纖維化活性。③脯氨酸羥化酶PHO，其活性與進(jìn)行性纖維化相平行。
(4)主要用于診斷肝腫瘤的酶：①5’核著酸磷酸二酯酶，此結(jié)合AFP和臨床為診斷肝癌的 有效方法之一。②閃抗糜蛋白酶ACT，可作為 肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。
5、膽紅素和膽汁酸代謝的試驗 血清膽紅素測定可了解有無黃疽、黃疽的程度和演變過程，反映肝細(xì)胞損害程度和判斷預(yù)后。尿液膽道阻塞的識別和黃疽的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內(nèi)或肝外膽汁淤積而肝細(xì)胞功能正常者進(jìn)行鑒別。
6、色素的排泄試驗 磺漢酞鈉①SP用泄試驗可反映肝血流量的多少及肝細(xì)胞功能的狀態(tài)，此試驗做為發(fā)現(xiàn)及判斷肝病程度的一個靈敏指標(biāo)。靛氰綠ICG排泄試驗是檢驗肝功能 好的、有實用價值的染料，較BSP安全，在慢性肝病應(yīng)用時優(yōu)于BSP試驗。
7、激素的代謝試驗 在除外內(nèi)分泌疾患或其他有關(guān)因素的情況下，測定血清、尿中激素或其他代謝產(chǎn)物，可以反映肝臟的功能狀態(tài)。肝病時血清中T3降低，反Ts相應(yīng)升高。
8、維生素的代謝試驗 肝病時維生素代謝及與其相聯(lián)系的一系列體內(nèi)生化反應(yīng)均可發(fā)生異常，檢測體內(nèi)的維素代謝狀態(tài)，不僅對肝病患者的營養(yǎng)治療具有指導(dǎo)意義，且有助于理解和認(rèn)識肝病時各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，在少數(shù)情況下，也可用于判斷肝功能，協(xié)助診斷。肝病和阻塞性黃疽時維生素E吸收減少，血漿內(nèi)濃度降低，但與肝病嚴(yán)重度不成比例。血轉(zhuǎn)醇酮酶測定可反映體內(nèi)維生素B;代謝狀態(tài)。
9、藥物轉(zhuǎn)化功能的試驗 藥物轉(zhuǎn)化功能和肝合成功能變化相一致，凡血漿清蛋白降低，凝血酶原時間延長注射維生素K無效者，其藥物轉(zhuǎn)化功能亦見減低，其敏感度高于血漿蛋白。膽紅素和凝血酶原時間測定，與磺澳酞鈉排泄。半乳糖清除試驗相仿，但不如GPT和乳跺氰綠排泄試驗。輕度肝損害者，藥物轉(zhuǎn)化功能試驗仍在正常范圍，中度以上或重度肝損害則呈減低，此時對判斷肝病預(yù)后有幫助。
四、器械檢查
(一)超聲檢查
超聲在肝膽疾病的診斷上可用于測量肝脾 及膽囊位置、大小、形態(tài)以及觀察肝靜脈*靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質(zhì)、部位 和范圍，證實臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝 膽疾病進(jìn)行治療隨診觀察;進(jìn)一步驗證核素檢查的結(jié)果，確定病變性質(zhì)和深度，肝膽疾病與周鄰臟器的關(guān)系。B超檢查對肝內(nèi)占位性病變的診斷意義較大，直徑超過Icm的占位性病變可以被檢出。
(二)X線檢查
1、胸透 可確定右隔的位置、形狀及運(yùn)動。
2、胃腸鋇餐 能發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，并且對發(fā)現(xiàn)胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。
3、膽囊或膽管造影 對膽囊病變或膽道 梗阻有診斷價值，但不適于黃疸患者，此時須做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)以明確有無結(jié)石或腫瘤性梗阻，其對膽管病變影像的清晰度較內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)為好 但凝血酶原時間明顯延長時禁忌。十二指腸纖維內(nèi)鏡進(jìn)行逆行膽管造影的效果和經(jīng)皮穿刺者相似。
(三)CT與MRI
對肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷，MRI不如 CT，但對肝囊腫、肝血管瘤的診斷 MRI優(yōu)于CT。
(四)放射性核素掃描
可以動態(tài)觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況，可顯示肝臟的大小、位置、形態(tài)，主要用于診斷肝內(nèi)占位性病變，血池填充對血管瘤有確診意義，還可協(xié)助鑒別肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疽。較X線肝膽造影為優(yōu)。
(五)腹腔鏡檢查
對各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助，用于確診肝炎、肝炎病期、肝炎并發(fā)癥;肝硬化的原因、性質(zhì)、程度;腫瘤的性質(zhì)、部位、程度;決定是否須剖腹探查，以及腫瘤能否切除;對鑒別肝外梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積亦有一定幫助。
(六)肝血管造影
有牌門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動脈造影、經(jīng)臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可了解門靜脈系統(tǒng)梗阻情況和測定門靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動脈造影對肝臟腫瘤手術(shù)切除的可能性和切除范圍的估計有一定的幫助。MRI可取代部分侵人性的血管造影檢查。
(七)肝血流圖
是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法，通過測定肝區(qū)組織對高頻電流的阻抗變化，以反映肝臟的血液循環(huán)狀態(tài)，并藉以判斷肝臟功能及病理變化，診斷和了解疾病的演變。預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，肝血流圖對病因雖無特異性，但對肝臟病變程度的反映具有意義，對慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓J心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價值。
(八)肝穿刺活體組織檢查
其適應(yīng)證是原因未明的肝腫大，對明確診斷移斷療效和預(yù)后，了解各種肝病的演變過程，提供了可靠的科學(xué)依據(jù)。在重度黃疽、腹水或凝血障礙時則為禁忌。
肝腫大的鑒別診斷，先區(qū)分是感染性肝腫大還是非感染性肝腫大。感染性肝腫大則進(jìn)一步區(qū)分病毒性、細(xì)菌性、寄生蟲性感染。非感染性肝腫大也要分清是中毒性、淤血性、膽汁淤滯性、代謝障礙性、肝硬化J瘤與囊腫還是其他。頒女下。
