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【累及整個腹腔的腹膜炎】是什么
腹膜炎是臟層和壁層腹膜對細(xì)菌、化學(xué)、物理或異物損害所產(chǎn)生的急性炎癥反應(yīng)。根據(jù)病因,可分為繼發(fā)性化膿性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。根據(jù)累及的范圍,可分為彌漫性和局限性腹膜炎兩類。由于病人的抵抗力、感染的程度不同,以及治療措施的應(yīng)用,類型之間可以相互轉(zhuǎn)化。及時識別腹膜的病因、類型和程度,積極地采取相應(yīng)的治療措施,才能避免嚴(yán)重并發(fā)癥和挽救病人的生命。
急性彌漫性腹膜炎是指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔,是一種常見的外科急腹癥。
【累及整個腹腔的腹膜炎】是怎么引起的
引起繼發(fā)性膿性腹膜炎的病因有:①腹內(nèi)臟器穿孔。以急性闌尾炎穿孔為常見,其次是胃十二批腸潰瘍穿孔,其他還有胃癌、結(jié)腸癌穿孔、膽囊穿孔、炎癥性腸病和傷寒潰瘍穿孔等;②腸道和腹內(nèi)臟器炎癥。如闌尾炎、憩室炎、壞死性腸炎、Chron病、膽囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化膿性炎癥等;③腹部鈍性 或穿透性損傷致腹內(nèi)臟器破裂或穿孔;④手術(shù)后腹腔污染或吻合瘺;⑤機(jī)械性絞窄性腸梗阻和血運性腸梗阻,如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、閉襻性腸梗阻腸壞死,腸系膜血管 栓塞或血栓形成等;⑥醫(yī)源性損傷,如結(jié)腸鏡檢查時結(jié)腸穿孔、肝活檢或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影的膽汁瘺,腹腔穿刺后小腸損傷等。
胃腸道中的內(nèi)源性細(xì)胞常是繼發(fā)性腹膜炎的致病菌,常見的為在腸桿菌,其次為腸球菌、糞鏈球菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。對厭氧菌的研究表明,末前幾天回腸內(nèi)需氧菌和厭氧菌的數(shù)目大致相等,而結(jié)腸內(nèi)兩者之比超過3000∶1。故細(xì)胞性腹膜炎常是多細(xì)菌性混合感染。
原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)并無明顯的原發(fā)感染病灶,病原體經(jīng)血行、淋巴或經(jīng)腸壁、女性生殖系進(jìn)入腹腔而引起的腹膜炎,遠(yuǎn)較糨發(fā)性腹膜炎少見。常發(fā) 生于:①嬰兒和兒童;②患腎病綜合征兒童;③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人,如腎移植或用皮質(zhì)類固醇治療的血液病病人;⑤全身性紅斑狼瘡病人。
兒童期原發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和鏈球菌。可能經(jīng)呼吸道或泌尿道侵入,經(jīng)血行播散到達(dá)腹膜腔。在成人則多為腸道的內(nèi)源性細(xì)菌所致。經(jīng)女性生殖道上行性感染的細(xì)菌種類較多。
【累及整個腹腔的腹膜炎】詳細(xì)分析
根據(jù)病史和出現(xiàn)腹膜刺激征,繼發(fā)性腹膜炎的診斷大多不困難。但在有些病人,確定病因及判斷是否立即手術(shù)會遇到困難,這就需要嚴(yán)密觀察病情演變,并進(jìn)行必要的檢查。
腹部立臥位X線平片可觀察有無胃腸穿孔所致的膈下游離氣體,有無絞窄性腸梗阻的X線表現(xiàn),如腸扭轉(zhuǎn)時可見排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸襻、空腸 和回腸換位。腹內(nèi)疝絞窄時可見孤立、突出脹大的腸襻,不因時間而改變位置,或有假腫瘤狀陰影。腹膜外脂肪線模糊或消失則直接提示腹膜炎癥。
診斷性腹腔穿刺有極重要的作用。如抽到膿性液體,甚至點滴液體在高倍鏡下觀察發(fā)現(xiàn)多量白細(xì)胞或膿細(xì)胞,便可確診。必要時,可在腹腔不同部位用細(xì)針無麻醉下進(jìn)行穿刺,抽到的液體更能反映腹腔內(nèi)的情況。
如腹痛以中下腹部為主,應(yīng)進(jìn)行直腸指檢,如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感,提示有炎癥或積膿。已婚女性尚可經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽膿。
必要時,尚可用B型超聲波和電子計算機(jī)斷層掃描了解腹內(nèi)相應(yīng)的臟器有無炎癥改變。
腹膜受細(xì)菌侵犯或消化液(胃液、腸液、膽汁、胰液)刺激后,腹膜充血,由肥大細(xì)胞釋放組胺和其他滲透因子,使血管愛秀性增加,滲出富于中性白細(xì) 胞、補(bǔ)體、調(diào)進(jìn)理素和蛋白質(zhì)的液體。細(xì)菌和補(bǔ)體及調(diào)理素結(jié)合后就被吞噬細(xì)胞在局部吞噬,或進(jìn)入?yún)^(qū)域淋巴管。間皮細(xì)胞受損傷可釋放凝血活酶,使纖維蛋白原變成纖維素。纖維素在炎癥病癥的周圍沉積,使病灶與游離腹腔隔開,阻礙細(xì)菌和毒素的吸收。如果感染程度輕,機(jī)體抵抗力強(qiáng)和治療及時,腹膜炎可以局限化,甚至 完全吸收消退。反這,局限性腹膜炎亦可發(fā)展成為彌漫懷腹膜炎。由于大量中性白細(xì)胞的死亡、組織壞死、細(xì)菌和纖維蛋白凝固,滲出液逐漸由清變濁,呈膿性。大腸桿菌感染的膿液呈黃綠色,稍稠,如合并夶氧菌混合感染,膿液有糞臭味。
腸曲浸泡在膿液中,可發(fā)生腸訂單麻痹。腸管內(nèi)積聚大量空氣和液體,使腸腔擴(kuò)張。腸腔內(nèi)積液、腹腔內(nèi)大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫,使 水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)丟失在第三間隙,細(xì)胞外液體量銳減,加上細(xì)菌和毒素吸入血,導(dǎo)致低血容量和感染中毒性休克,引起內(nèi)分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。常發(fā)生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合征,終導(dǎo)致不可逆性休克和病人死亡。
可以引起的并發(fā)癥:腸曲浸泡在膿液中,可發(fā)生腸訂單麻痹。腸管內(nèi)積聚大量空氣和液體,使腸腔擴(kuò)張。腸腔內(nèi)積液、腹腔內(nèi)大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫,使水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)丟失在第三間隙,細(xì)胞外液體量銳減,加上細(xì)菌和毒素吸入血,導(dǎo)致低血容量和感染中毒性休克,引起內(nèi)分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。常發(fā) 生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合征,終導(dǎo)致不可逆性休克和病人死亡。
繼發(fā)性化膿型腹膜炎:
起病方式因原發(fā)疾病而異,如胃穿孔表現(xiàn)為中上腹突起持續(xù)性刀割樣疼痛,迅速向全腹擴(kuò)散。急性闌尾炎表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。而 手術(shù)后腹腔感或吻合口瘺則表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹和腸麻痹。當(dāng)炎癥累及壁層膜時,便出現(xiàn)腹膜刺激征:腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。以原發(fā)病灶處為明顯,向周圍擴(kuò)張。其程度與病因、病變程度、患者的年齡和體質(zhì)有關(guān)。如胃穿孔時,由于胃酸和膽汁的強(qiáng)刺激,腹肌呈板樣強(qiáng)直。腹式呼吸運動減弱,甚至消失。 如伴有腹腔內(nèi)大量游離氣體,肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。年老體弱者雖有腹膜炎,體征可不明顯,容易耽誤診斷。
臟層腹膜受刺激后,可引起惡心、嘔吐。隨著腸麻痹,可出現(xiàn)腹脹和反復(fù)嘔吐。
細(xì)菌感染和毒素的吸收,使患者體溫升高、脈搏加快、 白細(xì)胞計數(shù)常增高,平均在12 000和18 000之間,中性白細(xì)胞比例可高達(dá)85~95%,涂片常見中毒性顆粒。尿常因濃縮而比重增加,有時醋酮呈陽性,並可出現(xiàn)蛋白及管型。
急性彌漫性腹膜炎晚期,患者極度虛弱,眼球凹陷,鼻翼搧動,口唇而弱,常因周圍循環(huán)衰竭、腎功能或肺功能衰竭而死亡。
原發(fā)性腹膜炎:
兒童患者發(fā)病前可能有上呼吸道感染病史,繼之出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等癥狀,常有發(fā)熱和全身中毒癥狀。體檢時腹部有壓痛、反跳痛和 腹肌緊張,但在幼兒因腹肌不發(fā)達(dá),腹肌緊張可不明顯。直腸指檢常有觸痛,白細(xì)胞計數(shù)常大于10 000,中性粒細(xì)胞計數(shù)可達(dá)90%以上。腹腔穿刺液涂片經(jīng)革蘭氏染色,可找到陽性球菌。
肝腎疾病患者發(fā)生腹膜炎時,常因腹水存在,腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發(fā)性腹膜炎那樣明顯。腹腔穿刺抽到混濁腹水,如白細(xì)胞計數(shù)>500μl,則診斷基本上可以確定。
疑為女性生殖道上行性感染,腹痛及腹部體征以下腹部顯著。必要時可行婦科檢查和經(jīng)陰道后穹空窿穿刺抽膿。
防止細(xì)菌感染及引起繼發(fā)性腹膜炎的誘因。
腹膜炎病人的手術(shù)切口大多有一期縫合,如切口污染較嚴(yán)重,可用可吸收腸線縫合腹膜,切口全層置數(shù)根尼龍張力縫線,而切口內(nèi)堵塞鹽水紗布,外蓋消毒敷料,每天更換紗布,4~5天后,待分泌物減少及有健康的肉芽組織生長,再行切口延期縫合,常可避免切口的嚴(yán)重感染。
術(shù)后應(yīng)取半坐臥位,使膿液流向盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力較上腹部差,可減少毒素吸收。即使形成膿腫,也可經(jīng)直腸或陰道后穹窿引流。