【腹部腫塊】是什么
腹部腫塊是指在腹部檢查時可觸及到的異常包塊。常見的原因有臟器腫大，空腔臟器膨脹，組織增生，炎癥粘連及良惡性腫瘤等。
【腹部腫塊】是怎么引起的
病因分類
一、右上腹部腫塊
(一)肝臟腫大
如肝炎、肝臟腫、肝臟腫瘤、肝囊腫等。
(二)膽囊腫大
如急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊積血、淤膽性膽囊腫大、先天性膽總管囊腫、原發(fā)性膽囊癌、膽囊扭轉(zhuǎn)等。
(三)肝曲部結(jié)腸癌
二、中上腹部腫塊
(一)胃部腫塊
如潰瘍病、胃癌及胃部其他良惡性腫瘤、胃新膜脫垂癥、胃石癥等。
(二)胰腺腫塊
如急性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺囊性腺瘤。胰腺癌等。
(三)肝左對腫大
(四)腸系膜與網(wǎng)膜腫塊
如腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜囊腫等。
(五)小腸腫瘤
如小腸惡性淋巴瘤、小腸癌、其他少見的小腸腫瘤。
(六)腹主動脈瘤。
三、左上腹部腫塊
常見的原因有：
(一)脾臟腫大
肝硬化、游走脾、副牌等。
(二)胰腺腫瘤與胰腺囊腫
(三)脾曲部結(jié)腸癌
四、左右腰部腫塊
(一)腎臟疾病引起的腫塊
如腎下垂與游走腎、先天性腎囊腫、腎積水、腎積膿、蹄鐵形腎、腎包蟲囊腫、腎臟腫瘤等。
(二)嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺其他腫瘤
(三)原發(fā)性腹膜后腫瘤
五、右下腹部腫塊
(一)闌尾疾病
如闌尾周圍膿腫、闌尾類癌、闌尾部液囊腫等。
(二)國盲部腫塊
多見于四百部結(jié)核、克羅恩病、盲腸癌、回盲部阿米巴性肉芽腫、回盲部放線菌病。
(三)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)
(四)右側(cè)卵巢腫瘤
六、中下腹部腫塊
可見于膀脫腫瘤、膀敢想室、子宮腫瘤。
七、左下腹部腫塊
可見于潰瘍性結(jié)腸炎、直腸、乙狀結(jié)腸癌。直腸、乙狀結(jié)腸血吸蟲病性肉芽腫、左側(cè)卵巢囊月等。
八、廣泛性與不定位性腫塊
常見的病因有結(jié)核性腹膜炎、腹型肺吸蟲病、腹部包蟲囊腫、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腸套疊掘蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。
機(jī) 理
一、臟器腫大
腹腔實(shí)質(zhì)性臟器常因?yàn)檠装Y或臟器腫瘤組織增生使臟器腫大。循環(huán)障礙，如慢性充血性心力衰竭或縮窄性心包炎時，肝臟可因淤血而腫大。腎臟可因輸尿管堵塞、狹窄或受壓而流不暢致腎積水使腎臟腫大。各種原因引起的門靜脈高壓致使脾靜脈血流受阻而引起脾臟腫大。也可由于臟器的扭轉(zhuǎn)或異位形成。
二、空腔臟器膨脹
空腔臟器常可因炎癥、腫物或臟器扭轉(zhuǎn)而引起梗阻。梗阻以后使腔內(nèi)積液積氣引起臟器膨脹。如幽門梗阻時可在上腹部見到胃的膨脹。腸梗阻可在梗阻的上段見到腸型。下尿路梗阻使膀既積尿致膀眈膨脹。膽道阻塞膽汁排泄不暢使膽囊腫大。
三、腹腔的炎癥
腹腔臟器或組織發(fā)生炎癥時，如果形成膿腫就可出現(xiàn)炎性包塊。如肝膿腫，腎周圍膿腫，闌尾周圍膿腫。腹腔的炎癥可使臟器與臟器。組織之間相互粘連形成包塊。常見的是結(jié)核性腹膜炎。
四、腹腔腫物
腹腔臟器的良惡性腫瘤，由于組織的不正 常的增生常在所在部位形成包塊，如胃癌、胰腺 癌常在上腹部見到腫塊。腫物壓迫鄰近臟器，如胰腺癌壓迫膽總管引起膽囊腫大。腹腔的良 性腫物多見于囊腫?？蔀橄忍煨曰蚶^發(fā)于炎癥。一般生長速度緩慢，但體積可以很大。
【腹部腫塊】詳細(xì)分析
一、病 史
詳細(xì)了解病史對腹部疾病的診斷有重要意義。腫塊的生長速度，伴隨癥狀都可以給診斷提供一定的線索。胃癌在病史中常有進(jìn)行性的食欲缺乏、貧血、消瘦。膽囊腫大，伴有進(jìn)行性 的黃疽而無腹痛常提示有胰頭癌。膽囊腫大。間歇性黃疽伴有發(fā)作性右上腹痛及發(fā)熱多見于膽石癥。肝臟腫大，如病史中有慢性心力衰竭可能為肝臟淤血。炎性腫塊常有發(fā)熱及相應(yīng)部位的疼痛史。病史長，腫塊生長速度緩慢，不伴有其他癥狀，多提示為良性腫塊。
二、體格檢查
腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發(fā)塊應(yīng)注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)度、有無壓痛及移動度。借此來鑒別腫塊的來源和性質(zhì)。
(一)腹部腫塊的位置
確定腫塊的位置可了解腫塊的來源。某個部位的腫塊多來源于該部位的臟器。如右上腹的腫塊多來源于肝臟、膽囊或肝曲結(jié)腸。帶蒂包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，如果伴有梗阻，腫塊可能為該段腸管內(nèi)腫物。如果不伴有梗阻，多來源于腸系膜、大網(wǎng)膜或腹膜后臟器。多發(fā)而散在者常見于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腹膜結(jié)核或腹腔轉(zhuǎn)移癌。
(二)腫塊的大小
在臍周圍觸到較小的腫塊可能為腫大的腸系膜淋巴結(jié)。巨大的腫塊多發(fā)生于肝、脾、胰腺、腎臟、卵巢及子宮等臟器，以囊腫多見。如包塊大小變異不定，甚至可消失，可能為充氣的腸曲引起。
(三)腫塊的形態(tài)
圓形表面光滑的包塊，以囊腫為多。形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑、堅(jiān)硬多為惡性腫瘤，炎性腫物或結(jié)核包塊。索狀或管狀腫物，短時間內(nèi)形態(tài)多變者，可能為蛔蟲團(tuán)或腸套疊。右上腹觸到卵圓形腫物，光滑可能為膽囊或腎臟。腫大的脾臟可以觸到脾切跡。
(四)腫塊的硬度和質(zhì)地
腫塊如果質(zhì)地硬多見于腫瘤、炎性或結(jié)核性腫塊，如胃癌、肝癌及結(jié)核性腹膜炎形成的包塊。腫塊若為囊性，腫物質(zhì)地柔軟，多見于囊腫。
(五)壓痛
炎性腫塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊、壓痛明顯，多為闌尾周圍膿腫。肝大有明顯壓痛可能為肝膿腫。
(六)移動度
如果包塊隨呼吸上下移動，可能為肝、脾腎、胃或這些臟器的腫物。膽囊、橫結(jié)腸的腫物也可隨呼吸上下移動。踝包塊能用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動范圍廣、距離大的腫物，多為帶蒂的腫物，游走脾、游走腎等。凡腹膜的腫瘤及局部的炎性腫塊一般不移動。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查對腹腔腫塊的診斷有重要意義。如果腫塊明顯壓痛，白細(xì)胞升高，腫塊多為炎性腫塊。巨大脾臟，伴有白細(xì)胞顯著增高達(dá)數(shù)萬至數(shù)十萬，并有幼稚細(xì)胞，提示為慢性粒細(xì)胞性白血病?；?yàn)骨髓象可明確診斷。上腹部腫塊，如果便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，腫塊可能為胃癌。肝臟腫大，常伴有肝功能異常。肝腫大伴甲胎蛋白升高，提示為原發(fā)性肝癌。如果伴有腹水，腹水常規(guī)檢查可鑒別腹水力滲出液還是漏出液。肝腫大伴有漏出性腹水，可能為肝硬化或循環(huán)障礙引起的肝淤血?？筛鶕?jù)腹水的白細(xì)胞續(xù)鑒別為化膿性感染還是結(jié)核感染。血性腹水多提示為惡性腫瘤。如果在腹水中發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞，說明癌腫已發(fā)生轉(zhuǎn)移。對腫塊穿刺抽取活組織，進(jìn)行組織學(xué)檢查，?？擅鞔_腫塊的性質(zhì)。
四、器械檢查
為了弄清腹腔腫塊的確切部位和所在臟器以及腫塊的性質(zhì)，有必要選擇適當(dāng)器械進(jìn)行檢查，以便為外科手術(shù)治療制定方案提供可靠的依據(jù)。常用的檢查方法有X線造影萬型超聲。CT、核磁共振、內(nèi)鏡等。
消化道的腫物可行鋇餐造影檢查。B型超聲、CT、核磁共振適用于實(shí)質(zhì)性臟器的檢查，以了解臟器內(nèi)的占位性病變。也是診斷膀脫、子宮腫物的重要手段。胃腸道的腫物好的檢查方法是用胃鏡和腸鏡。腹腔的腫物可用腹腔鏡檢查。在行內(nèi)鏡檢查時應(yīng)取活組織進(jìn)行組織學(xué)檢查，以便確定腫物的性質(zhì)。對上述檢查方法的選擇，應(yīng)選擇既經(jīng)濟(jì)又準(zhǔn)確的手段。應(yīng)避免重復(fù)檢查。
一、腹腔腫塊與腹壁腫塊的鑒別
在腹部發(fā)現(xiàn)腫物時，應(yīng)先確定是腹壁腫物還是腹腔腫物。腹壁腫物如脂肪瘤、皮下脂肪結(jié)節(jié)、腹壁膿腫、臍囊腫等，位置較表淺，可隨腹壁移動，當(dāng)患者坐位或收緊腹肌時，腫物更顯著，腹肌松弛時腫物即不明顯。檢查時令患者仰臥位起坐時，如腫塊仍然清楚可觸及為腹壁腫物。如系腹腔內(nèi)包塊往往不能觸及。
二、右上腹部腫塊
(一)肝臟腫大
(二)膽囊腫大
1、急性膽囊炎 約1/3的患者可觸及到腫大的膽囊。本病診斷并不困難。患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心J嘔吐、腹脹及右上腹劇痛。腹痛劇烈間歇性加劇，可向右肩部放射。右上腹可有壓痛及肌緊張加 征陽性。部分患者有黃疽。根據(jù)上述癥狀和體征可做出診斷。
2、膽囊積水 是由一種慢性化學(xué)性炎癥引起。由于膽囊管阻塞，膽汁滯留于膽囊內(nèi)，膽色素被吸收而引起化學(xué)性刺激發(fā)生慢性炎癥。
腹部檢查可觸及腫大的膽囊，有輕度壓痛或無壓痛，臨床診斷較困難。B型超聲、CT檢查可協(xié)助診斷，本病確診依靠手術(shù)探查。
3、淤膽性膽囊腫大 由于肝外膽道梗阻所致的淤膽性膽囊腫大，可見于壺腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黃疽的臨床表現(xiàn)，如皮膚鞏膜黃染，皮膚僵癢，陶土樣便，直接膽紅素增高，B型超聲、CT檢查可提供診斷。如系胰頭癌X線鋇餐造影可見十M指腸環(huán)擴(kuò)大。
4、先天性膽總管囊腫 本病又稱膽總管囊性擴(kuò)張，胰膽管合流異常綜合征，多屬先天性發(fā)育畸形，是一種少見疾病?；颊叨酁榕郧嗌倌昱c兒童。如果在右上腹發(fā)現(xiàn)較固定的不隨呼吸運(yùn)動的囊性腫物。臨床上有右上腹鈍痛或無疼痛，間斷發(fā)熱及黃疽。X線檢查對本病的診斷有較大的意義X線腹平片可見右上腹致密腫塊影。鋇餐造影顯示，胃向左前方移位，十二指腸向左前下方移位，十二指腸環(huán)增大，結(jié)腸肝曲向下移位。膽囊造影多不顯影。內(nèi)鏡逆行胰膽管造形術(shù)對本病診斷價值很大。B型超聲和CT檢查可顯示腫物呈囊性，明確提示腫物位置和大小，一般能確診，部分患者需在手術(shù)探查時確診。
5、膽囊癌 膽囊的癌腫，多為50歲以上的中、老年女性。臨床上可有右上腹痛、黃疽。進(jìn)行性食欲缺乏、消瘦。多并發(fā)于膽囊結(jié)石癥。常被膽石癥癥狀掩蓋。借助膽囊造影出型超聲、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影可提示診斷。有時確診須手術(shù)探查。
6、膽囊扭轉(zhuǎn) 發(fā)病急劇，突然右上腹持續(xù)性劇烈絞痛。向右側(cè)后腫及背部放射。短時內(nèi)可在右上腹觸及腫大的膽囊，表面光滑，明顯壓痛，右上腹肌緊張。腫大的膽囊可隨呼吸移動。聰無膽石癥史，發(fā)病初期無發(fā)熱，白細(xì)胞不高臨床上與急性膽囊炎，膽石癥鑒別困難。
常須緊急手術(shù)探查方能明確診斷。
(三)肝曲部結(jié)腸癌
本病常有右上腹部不適感或疼痛，可有血便及不完全性腸梗阻，有時可在右上腹部觸到條狀 塊，質(zhì)地硬。鋇劑灌腸造影與結(jié)腸鏡檢
查有助于確定診斷。
三、中上腹部腫塊
中上腹部腫塊常見于胃部疾病、胰腺腫物。肝左葉腫大、腸系膜腫物、小腸腫物等。
(一)胃部的腫塊
1、潰瘍病 一般單純的胃十二指腸潰瘍不會出現(xiàn)上腹部腫塊。常見于潰瘍病并發(fā)慢性穿透性潰瘍或者幽門梗阻。在出現(xiàn)這些并發(fā)癥之前可有典型的潰瘍病病史，如慢性發(fā)病、周期性發(fā)作、疼痛的節(jié)律性及泛酸燒心等。發(fā)生慢性穿透性潰瘍以后疼痛的節(jié)律性消失，疼痛向背部放射。常規(guī)治療無效。常因與周圍組織粘連在上腹部形成包塊。包塊邊界不清，有壓痛。X線鋇餐造影、胃鏡檢查可助診斷。部分患者須經(jīng)手術(shù)探查。潰瘍病并發(fā)幽門梗阻時，在中上腹部可觸及到有壓痛的腫塊?；颊叱０轭B固性惡心、嘔吐，嘔吐物含有宿食。上腹部可見胃型及胃逆蠕動波，胃部有震水聲。根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷一般不難。
2、胃癌 胃癌患者在上腹部出現(xiàn)腫塊時已屬中晚期。臨床上常有進(jìn)行性的食欲缺乏。消瘦或貧血、便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性。上腹部腫塊界限不清、不規(guī)則、質(zhì)硬、壓痛不明顯.可以移動。有時可在左鎖骨上窩觸及腫大的淋巴結(jié)。X線鋇餐造影、胃鏡檢查可確診。
3、胃勵膜脫垂癥 有時可在幽門區(qū)觸到柔韌的包塊。臨床上出現(xiàn)以下情況要考慮到胃地脫垂的可能性。①不規(guī)則的上腹痛，右側(cè)臉疼痛加重;②不明原因的上消化道出血;③沒有潰瘍病病史而發(fā)生幽門梗阻。確診有賴于X線鋇餐造影。典型的影像呈章傘狀，幽門管增寬。胃鏡下可見到胃薄膜進(jìn)人十二指腸或由十二指腸退出。由十二指腸退出的霸膜常有充血水腫或有出血。
4、胃部的其他腫瘤 胃肉瘤、胃平滑肌肉瘤乃胃霍奇金病，均較少見。X線鋇餐造影對鑒別診斷也有困難。常在手術(shù)中做冰凍切片方言確診。
5、胃石癥 常見的有胃柿石、胃毛發(fā)石。柿石多見于男性，毛發(fā)石多見于女性，病史中有吃柿子、瘦肉、毛發(fā)史。上腹脹滿，疼痛、惡心。嘔吐等。上腹部可觸及能移動的腫物。X線檢查發(fā)現(xiàn)可移動的陰影或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石便可確診。
(二)胰腺的腫塊
胰腺的腫塊見于胰腺的炎癥、囊腫及胰腺月瘤等。
1、胰腺炎 少數(shù)急性胰腺炎患者，有時在左上腹部或臍部可觸及邊緣不清、有明顯壓痛的腫塊。腫塊可能由胰腺腫大、局限性腹膜炎。胰腺膿腫或囊腫所致。一般都有急性胰腺炎的病史。如發(fā)熱、劇烈的上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。上腹可有壓痛及反跳痛。血、尿淀粉酶升高有助于診斷。
2、胰腺囊腫 胰腺囊腫可分為真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫臨床上少見，一般多數(shù)體積小，又位于腹膜后，一般無特殊臨床表現(xiàn)。假性囊腫臨床上較多見，約 75%的患者繼發(fā)于急性或慢性胰腺炎。20%發(fā)生在外傷以后。其余是其他原因所致。在臨床上有以下情況者應(yīng)考慮胰腺假性囊腫的可能：①急性胰腺炎或胰腺外傷后，上腹出現(xiàn)囊性腫塊并逐漸增大;②伴有上腹痛或不適感，餐后腹脹、惡心、嘔吐、食欲缺乏等消化不良癥狀。或有血糖、尿糖增高;③X線鋇餐造影可見胃、十二指腸或橫結(jié)腸有受壓推移表現(xiàn)，位于胰頭的囊腫可使十二指腸環(huán)擴(kuò)大。腹平片有時可見到囊壁有鈣化。靜脈腎盂造影可顯示左腎向下移位，左側(cè)橫隔抬高;④B型超聲入T、Wb檢查發(fā)現(xiàn)腹腔有囊性腫物，如能除外其他臟器的囊腫@肝囊腫、多囊腎、腸系膜囊腫、卵巢囊腫等)便可做出診斷。如有血、尿淀粉酶的增高更支持診斷。
3、胰腺癌、40歲以上的患者，臨床上出現(xiàn)頑固性的上腹脹、上腹痛、毗及進(jìn)行性的體重減輕或有脂肪瀉，應(yīng)注意胰腺癌的可能性。由于胰腺本身解剖位置深在，同時胰腺和肝、膽的關(guān)系密切，很多肝膽和胰腺疾病的癥狀相似，鑒別診斷比較復(fù)雜。因此胰腺癌的早期診斷十分困難。如果上腹部腫塊可疑為胰腺癌可做以下檢查幫助診斷。
x線檢查：①鋇劑造影，可有十一指腸環(huán)增寬，十二指腸降部胰腺側(cè)呈“倒 3征”，胃和十二指腸橫部多被推向前方，橫結(jié)腸向下方移位;②選擇性動脈造影，胰腺內(nèi)部或鄰近血管被腫瘤包裹而顯影不良、血管移位，受壓等。癌腫內(nèi)血管顯影不良。
經(jīng)纖維內(nèi)鏡逆行胰膽管造影出(ERCP)ER-CP可顯示胰腺管狹窄、扭曲或梗阻。
十二指腸鏡檢：可在直視下觀察壺腹的情況，有無腫瘤存在。收集胰液行細(xì)胞學(xué)檢查。
B型超聲、CT、MRI檢查：可顯示胰腺內(nèi)占位性病變的位置、大小、性質(zhì)、胰腺的外形變化，膽總管和胰管有無擴(kuò)張等，是診斷胰腺腫塊的重要手段。
胰腺穿刺行活體組織檢查：經(jīng)皮胰腺穿刺或通過胃鏡行胰腺穿刺吸取活組織做病理學(xué)檢查，具有確診意義。對診斷十分困難者可開腹探查。
(三)肝左對腫塊
肝左葉腫塊可見于左葉肝癌、阿米巴肝膿腫、肝囊腫?！阈蠦型超聲檢查、cT或MRI檢查可做出診斷。
(四)腸系膜與網(wǎng)膜腫塊
1、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 常為腹膜結(jié)核的一部分，多見于兒童與青少年，腫大的腸系膜淋巴結(jié)互相粘連成較大的四塊，邊緣不齊，位置較深，中等硬度。急性期可伴有臍周劇烈腹痛，發(fā)熱等。慢性期X線腹平片可見鈣化現(xiàn)象。臨床上如能除外腫瘤可行抗結(jié)核診斷性治療。療效不佳，宜做手術(shù)探查明確診斷。
2、腸系膜囊腫及大網(wǎng)膜囊腫 多見于女性，腫物表面光滑、有囊性感、有一定的移動性。無壓痛。鋇餐造影及泌尿系造影可除外腸管內(nèi)及腎臟病變，還可發(fā)現(xiàn)腸管受壓現(xiàn)象。B型超聲、CT或MRI往往可提示囊性腫物，但腫物的確切來源須手術(shù)探查方能確診。
(五)小腸的腫瘤
小腸腫瘤較腸道其他部位腫瘤少見。2/3為惡性腫瘤，惡性腫瘤以肉瘤多。小腸癌甚少。患者有以下情況之一或多項(xiàng)者應(yīng)考慮有小腸惡性腫瘤的可能性：①短期內(nèi)體重明顯減輕，跑缺乏，經(jīng)常腹痛或無明原因的柏油樣便;②慢性腹瀉、發(fā)熱伴急性或慢性腸梗阻;③腹部腫塊;④X線造影或內(nèi)鏡檢查能除外胃及結(jié)腸病變。如果臨床征象可疑，便隱血陽性，應(yīng)做小腸系統(tǒng)檢查以協(xié)助診斷。
(六)腹主動脈瘤
腫塊多位于上腹部，有膨脹性搏動，不隨呼吸移動，有壓痛。消瘦的患者可觸到震顫，可聽到滾筒樣雜音。常有動脈硬化、梅毒及外傷史，由梅毒所致者，梅毒血清反應(yīng)陽性。X線平片可有椎體受浸，但椎間盤正常。多普勒超聲、CT、ECT、MRI等檢查可提供診斷。
四、左上腹部腫塊
(一)脾腫大
(二)游走脾
脾臟離開其解剖位置而游離到其他部位時，稱為游走脾或稱游動脾。產(chǎn)生脾游走的原因是脾腫大及脾蒂與韌帶松弛?？梢蚋贡谒沙诨蚋雇鈧T發(fā)。好發(fā)于中年婦女，尤其是多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦或內(nèi)臟下垂患者。
游走牌一般不產(chǎn)生臨床癥狀。如果壓迫或牽引附近器官可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。如胃被牽引可 回出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、曖氣等癥狀。如游走至I盆腔壓迫膀脫可出現(xiàn)排尿困難，壓迫直腸可出現(xiàn)里急后重等癥狀。主要診斷依據(jù)是：①腹腔內(nèi)觸及表面光滑有彈性感的腫物，腫物有切跡，能活動，無壓痛;②叩診脾區(qū)濁音界消失;③B型超聲脾區(qū)無脾臟而在其他部位發(fā)現(xiàn)聲影與脾相似有切跡的腫物可提示診斷。X線氣腹造影也可提示診斷。
(三)胰腺的腫瘤與胰腺囊腫參考本節(jié)“胰腺囊腫”與“胰腺癌”。
(四)脾曲的結(jié)腸癌
牌曲結(jié)腸癌有時可因癌組織增生并向周圍浸潤，在左上腹可觸及腫塊，腫塊硬，不光滑，可以活動。常伴腸梗阻用便紊亂、便血等。鋇劑灌腸及腸鏡檢查可明確診斷。
五、左、右腰腹部腫塊
(一)腎臟下垂與游走腎
正常人腎臟在腹腔內(nèi)一般不能觸到，當(dāng)有腎下垂或有游走腎時則可觸及腎臟。腎下垂與腎多發(fā)生于20-40歲之間的瘦長型的女性。多見于右側(cè)，但也可見于雙側(cè)。臨床上多無癥狀，如有癥狀，一般為腰酸、腰痛、血尿等癥狀。身體瘦弱的患者可觸及位置較低的腎下極，呈圓鈍形，質(zhì)實(shí)而有彈性，表面光滑，當(dāng)被觸及時患者有惡心或不適感。腎移位可分為三級：第1級，僅能觸到腎臟下極或腎體的一半;第2級，能觸到整個腎臟;第3級：腎臟可越過脊柱線游走至對側(cè)腹腔。先天性腎異位較固定，不能被推回腎窩內(nèi)。B型超聲與靜脈腎盂造影有助于腎下垂與游走腎的診斷。
(二)巨大腎積水
一般以內(nèi)容l000ml以上的腎積水稱為巨大腎積水。常見的病因有先天性腎盂、輸尿管連接部狹窄后瘤或結(jié)石等。主要癥狀有腹痛。
腰痛、血尿等。腰腹部可觸及囊性腫塊。主要診斷依據(jù)有：①腰腹部一側(cè)性逐漸脹大的囊性腫塊，腫塊光滑，無壓痛;②大量排尿后腫塊可迅速縮小，尿量減少時腫塊可增大;出③腫塊向外伸延至能棘肌外緣，有波動感;④尿檢查無明顯異常;⑤B型超聲、CT檢查一般可提供診斷;③靜脈腎盂造影患側(cè)不顯影，健側(cè)顯正常，逆行輸尿管造影顯示患側(cè)輸尿管向?qū)?cè)移位，輸尿管上端有梗阻;①經(jīng)腰部穿刺做腎孟造影是可靠的診斷，可以明確腎積水的原因和部位。為制定手術(shù)治療方案提供依據(jù)。巨大腎盂積水須與卵巢囊腫，腸系膜囊腫、胰腺囊腫、腎囊腫、多囊腎及腎上腺囊腫相鑒別。
(三)腎盂積膿
由腎盂積水繼發(fā)化膿性細(xì)菌感染而引起?；颊呖捎袗汉蚝畱?zhàn)、高熱、腎區(qū)壓痛與叩擊痛。血中白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移。可排膿尿或菌尿。尿培養(yǎng)常有大腸桿菌生長。
(四)先天性多羹腎
先天性多囊腎有嬰兒型與成人型。嬰兒型病情嚴(yán)重，多于二歲內(nèi)死亡。成人型病情較輕，起病緩慢，多在成年以后才發(fā)病。多為雙側(cè)，一側(cè)比較明顯。如為單側(cè)，以左側(cè)多見。多囊腎可以很大，可為正常腎的5-6倍，形態(tài)近似球形。早期患者可無癥狀或僅有腰痛或腰部不適感。隨著囊腫的增大，腰痛逐漸加劇，從一側(cè)發(fā) 作性疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性雙側(cè)痛。中期可出現(xiàn)頭 痛、嘔吐、血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓等癥狀。 晚期可出現(xiàn)尿毒癥。
主要診斷依據(jù)：①雙腎區(qū)觸及結(jié)節(jié)狀的球形腫塊、質(zhì)韌、無明顯波動感;②單側(cè)腎臟腫大伴有腎功能減退者;③腎區(qū)腫塊伴有血尿或高血壓者;④B型超聲、CT及腎盂造影對本病的診斷有重要價值。
本病須與單純性腎囊腫及腎包蟲性囊腫相鑒別。腎囊腫一般無腎功能損傷。腎包蟲性囊腫，常伴有其他臟器的包蟲病，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。包蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)陽性，間接血凝試驗(yàn)陽性。
(五)腎臟的腫瘤
腎良性腫瘤少見，常見的惡性腫瘤有：腎癌，腎癌是常見的腎臟腫瘤，約占腎臟腫瘤的75%，多見于男性，好發(fā)于 4O-60歲之間。腎盂癌，男性多見，血尿?yàn)槠渲饕Y狀。腎胚胎瘤，是嬰幼兒常見的惡性腫瘤之一。腎肉瘤，臨床少見，生長迅速，可在短期內(nèi)形成巨大腫塊。
腎臟的惡性腫瘤其腫物多位于腰部或可被推回腰部，呈腎形，可隨呼吸移動。診斷依靠膀脫鏡檢查及腎盂造影。膀腕鏡檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管口噴血提示腎盂癌，腎盂造影顯示充盈缺損及腎盂腎盞變形。B型超聲、CT、核磁共振MRI)檢查對診斷也有很大幫助。
(六)原發(fā)性腹膜后腫瘤
原發(fā)性腹膜后腫瘤系發(fā)生在腹膜后間隙的腫瘤。腫瘤可來源于脂肪組織、結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)及淋巴組織。腫瘤或良性或惡性，男性多發(fā)。
患者早期常無癥狀，直至腫瘤生長到相當(dāng)大時方出現(xiàn)癥狀。一般惡性腫瘤全身情況較差，腫瘤生長快，腫塊不規(guī)則、質(zhì)硬。良性腫瘤全身狀況良好，腫瘤生長慢，表面光滑或呈囊性。常見的臨床癥狀有腹脹、腹痛。腫大至一定程度時，鄰近的器官和臟器受壓可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
診斷方法：①胃腸鋇餐造影、鋇劑灌腸可發(fā)現(xiàn)胃腸受壓現(xiàn)象;②腎盂造影可除外腎臟疾患;③腹膜后充氣造影對診斷腹膜后腫瘤有重要價值;④B型超聲、CT、MRI對診斷也有很大的幫助。
六、右下腹腫塊
右下腹的腫塊常見的有炎性腫塊，回盲部的結(jié)核與腫瘤，女性的附件腫物等十
(一)闌尾周圍膿腫
是急性闌尾炎的主要并發(fā)癥。急性闌尾炎治療不及時可發(fā)生穿孔，在穿孔前闌尾已被大網(wǎng)膜及腸段所包裹，穿孔后化膿性感染局限于闌尾周圍形成闌尾周圍膿腫。
診斷：①典型的病史，如右下腹痛、惡寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等;②腫塊于病后2-3d出現(xiàn)，為圓形邊緣不規(guī)則，明顯壓痛，局部有肌緊張;③直腸指檢可觸及膿腫壁。一般不須特殊檢查便可確診。
(二)回育部的結(jié)核
增殖型腸結(jié)核常在回百部或升結(jié)腸形成腫塊?；颊叨酁榍鄩涯辏远嘤谀行?，病程發(fā)展緩慢。常見的癥狀有腹脹、腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。可有低熱、盜汗等癥狀。右下腹可觸及腫塊，質(zhì)地中等硬度、表面不光滑。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)不完全性腸梗阻。主要診斷依據(jù)：①臨床上有結(jié)核病史，出現(xiàn)右下腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，或有不明原因的腸梗阻;②蝴鋇餐造影或鋇劑灌腸回盲部有充盈缺損影像;③結(jié)腸鏡檢查取病理活檢可確診;④診斷困難者可給抗結(jié)核藥物做試驗(yàn)性治療。
(三)克羅恩《Crohn)病
又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性小腸結(jié)腸炎。本病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病。主要臨床特點(diǎn)為腹痛、腹瀉、腹塊、瘦管形成和腸梗阻。可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)。發(fā)病年齡多在15-40歲，男性多于女性。
對本病的診斷：青壯年患者有上述臨床特點(diǎn);經(jīng)X線造影或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末端與鄰近右側(cè)結(jié)腸或呈節(jié)段性改變者，應(yīng)考慮本病。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有非干酪樣肉芽腫組織，能排除其他有關(guān)疾病，可做出本病的診斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的臨床病理概念，日本于1976年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①非連續(xù)性或區(qū)域性病變;②病變鼓膜呈鋪路石樣或縱行潰瘍;③全層性炎癥性病變;伴有腫塊或狹窄;④結(jié)節(jié)樣非干酪性肉芽腫;⑤裂溝或瘦管;③肛門病變，有難治性潰瘍，非典型肛瘦或肛裂。具有上述①、②、③者為疑診，再加上④、⑤或⑤之一可以確診。有①、②、③中兩項(xiàng)，加上④也可確診。
本病須與潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、右側(cè)結(jié)腸癌相鑒別。
(四)盲腸癌
右下腹腫塊是盲腸癌常見的體征。有以下的臨床特點(diǎn)：①發(fā)病年齡在50歲以上;②病 雙側(cè)性。腫塊表面不光滑或呈結(jié)節(jié)狀，可伴有不同程度的下腹痛與腹脹，子宮出血，月經(jīng)紊 亂、腹水等癥狀。良性與惡性卵巢腫瘤的鑒別要點(diǎn)為：①良性腫瘤病程長，下腹部的腫塊逐漸增大，惡性腫瘤病程短，腫塊生長迅速;②良性腫瘤早期一般無癥狀;惡性腫瘤早期即出現(xiàn)壓迫癥狀，且呈進(jìn)行性;③良性腫瘤腫塊多為囊性、表面光滑，有移動性。惡性腫瘤腫塊多為實(shí)質(zhì)性，表面不平或呈結(jié)節(jié)狀，腫塊固定，一般無移動性;④良性腫瘤多灘水，全身狀況良好;惡性腫瘤多有血性腹水，腹水中可找到瘤細(xì)胞。
七、下腹部腫塊
(一)膀臉腫瘤
本病是泌尿外科常見病，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中是常見的腫瘤。膀航腫瘤多見于男性，男女之比為3-4：1。好發(fā)年齡為50一70歲。主要的臨床表現(xiàn)是血尿，其次是尿頻、尿痛和夜尿增多。位于膀既頸或帶蒂的腫瘤可引起排尿困難或尿儲留。有時可在恥骨上觸及腫 塊。診斷：膀脫腫瘤的診斷主要依靠膀既鏡檢查。B超凡T檢查對診斷也有很大幫助。尿細(xì)胞學(xué)檢查也占有重要地位。膀脫造影可協(xié)助診斷。其他方法有流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)、檢查標(biāo)志染色體、特異性紅細(xì)胞截附試驗(yàn)。
(二)子宮腫瘤
1、子宮肌瘤 子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，好發(fā)年齡為30-50歲。較大的腫瘤常在下腹部形成腫塊，可有壓迫癥狀，如盆腔部的沉墜感。尿頻或尿儲留、便秘、下肢水腫等。常伴有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、白帶增多等癥狀。腫塊具有實(shí)體感、質(zhì)韌、表面光滑、可向前后及左右移動，但不能上下移動。根據(jù)年齡、不育史、癥狀、體征及婦科檢查不難做出診斷。較大的呈囊性變的子宮肌瘤須與卵巢囊腫鑒別。B超、CT檢查對診斷有較大幫助。
2、子宮肉瘤 子宮肉瘤較少見。多見于40歲以上的婦女。如常在絕經(jīng)期后，出現(xiàn)子宮迅速增大，同時伴大量的不規(guī)則的陰道出血，下腹痛，如肉瘤發(fā)生潰爛，則有惡臭液體自陰道流出。子宮肉瘤的診斷主要依靠從子宮腔內(nèi)刮出腫瘤組織，或手術(shù)切除后做病理活檢。
3、子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于50-60歲的婦女。發(fā)病前往往有功能性子宮出血。當(dāng)浸潤至鄰近組織時，有時可在恥骨上部深處觸及到不規(guī)則、質(zhì)地堅(jiān)硬、呈結(jié)節(jié)狀的腫塊。B超、CT檢查可協(xié)助診斷，可靠的診斷方法是宮腔內(nèi)刮出物病理活體組織檢查。
八、左下腹腫塊
(一)潰瘍性結(jié)腸炎
潰瘍性結(jié)腸炎常見的癥狀是腹痛、腹瀉，多為濰液血便伴有里急后重。部分患者可在左下腹部觸及臘腸形狀的腫塊，一般為攣縮或增厚的結(jié)腸。主要依靠X線鋇劑灌腸和腸鏡檢查進(jìn)行診斷。
(二)直腸、乙狀結(jié)腸癌
直腸癌在臨床上多見，但腹部不易觸及到包塊。乙狀結(jié)腸癌向鄰近組織浸潤，可在左下腹部觸到質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀、不移動的腫物。常伴腹瀉、便血。診斷需X線鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查。腸鏡活組織病理檢查。應(yīng)與直腸、乙狀結(jié)腸血吸蟲病性肉芽腫及乙狀結(jié)腸側(cè)巴性肉芽腫相鑒別。
(三)左側(cè)的卵巢腫瘤
九、廣泛性與不定位性腹部腫塊
(一)結(jié)核性腹膜炎
干酪型及粘連型結(jié)核性腹膜炎?？稍诟共坑|及大小不等，界限不清楚、有壓痛的腫塊。患者常伴發(fā)熱、盜汗，偶爾可出現(xiàn)腸梗阻。本病常有腹膜外的結(jié)核病灶，抗結(jié)核治療效果良好。有時與腹腔惡心淋巴瘤不易鑒別，須手術(shù)探查明確診斷。
(二)腹膜的轉(zhuǎn)移癌
腹壁轉(zhuǎn)移癌常來源于胃、肝、胰腺、結(jié)腸、直腸等消化系統(tǒng)惡性腫瘤及卵巢癌。在腹部可觸及大小不等、形狀不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊。多有較大量的腹水，影響觸診，排放腹水后觸診更清楚。診斷的要點(diǎn)是找到原癌灶及在腹水中找到癌細(xì)胞。
1、及早預(yù)防，去除病因。
2、積極治療原發(fā)病。
