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膽囊增大

發(fā)布:2016-02-14 | 來源:互聯(lián)網(wǎng) | 瀏覽:6787

【膽囊增大】是什么

患急性膽囊炎的病人用膽囊超聲檢查常會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊增大,壁增厚,膽囊內(nèi)結(jié)石。

急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛,伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石,稱為結(jié)石性膽囊炎;5%的病人未合并膽囊結(jié)石,稱為非結(jié)石性膽囊炎。

【膽囊增大】是怎么引起的

(一)發(fā)病原因

膽囊系一盲囊,通過彎曲、細(xì)長(zhǎng)的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的細(xì)菌感染或化學(xué)性膽囊炎。少數(shù)病例未見有明顯的膽囊內(nèi)膽汁滯留現(xiàn)象,細(xì)菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

1.膽汁滯留

這是引起急性膽囊炎的一個(gè)先驅(qū)的、基本的因素,其原因大致可分為兩類:

機(jī)械性梗阻,一般認(rèn)為急性膽囊炎患者90%以上有結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管,導(dǎo)致膽汁滯留;有作者認(rèn)為,即使手術(shù)或尸檢時(shí)膽囊內(nèi)無結(jié)石發(fā)現(xiàn),也不能證明在病變?cè)缙跓o結(jié)石存在,而可能結(jié)石已被排至膽總管。除結(jié)石外,膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小,膽囊管本身過于曲折、畸形,或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入,以及腫大淋巴結(jié)壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。

功能性障礙研究證實(shí),膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂,膽囊的正常排空活動(dòng)受阻,可造成一時(shí)性的膽汁滯留。當(dāng)腹內(nèi)臟器有病變時(shí),如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等,內(nèi)臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì),引起皮質(zhì)的功能紊亂,從而反射性地導(dǎo)致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣,致使整個(gè)膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內(nèi)長(zhǎng)期膽汁滯留和濃縮,可刺激膽囊黏膜,引起炎性病變,加上細(xì)菌感染,即可形成急性膽囊炎。

2.細(xì)菌感染

引起急性膽囊炎的細(xì)菌大約70%為大腸埃希桿菌,其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌,還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性。細(xì)菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管,有時(shí)也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散??傊?xì)菌到達(dá)膽囊的路徑很多。

3.其他原因

臨床上有少數(shù)病例既無膽汁滯留亦無細(xì)菌感染而為其他的原因。主要見于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術(shù)、灼傷等可導(dǎo)致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時(shí),由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加,排空減慢。此外,當(dāng)胰、膽管共通管梗阻時(shí),反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活,與膽汁酸結(jié)合,也可激活磷酸脂酶,使卵磷脂轉(zhuǎn)為溶血卵磷脂,這兩者作用于膽囊壁,產(chǎn)生損害。

(二)發(fā)病機(jī)制

當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時(shí),由于膽囊是—盲囊,引起膽汁滯留或濃縮,濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學(xué)性膽囊炎;同時(shí),膽汁滯留和(或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來,使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂,從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn),在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素,認(rèn)為這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。

如果膽囊管梗阻不及時(shí)松解,那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高,膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血,缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染,從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程,終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔;對(duì)于老年,患有糖尿病和動(dòng)脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽,臨床上多見于發(fā)病的第2周,若不及時(shí)治療,則很快會(huì)并發(fā)穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無膽囊壁的血供障礙和細(xì)菌感染,則發(fā)展為膽囊積液。

根據(jù)炎癥的輕重和病程長(zhǎng)短,急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。

1.單純性膽囊炎

屬于輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫,囊壁稍增厚;肉眼觀察膽汁較黏稠,略顯混濁或無明顯異常,鏡下可見白細(xì)胞浸潤(rùn),黏膜上皮脫落,但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。

2.化膿性膽囊炎

膽囊因膽囊管阻塞明顯增大,呈藍(lán)綠色或灰紅色,囊壁充血肥厚極為顯著,漿膜層血管擴(kuò)張;膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀,黏膜膜上可形成潰瘍,整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時(shí),膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。鏡下可見大量單核細(xì)胞浸潤(rùn),膽紅素鈣沉淀,膽固醇結(jié)晶。

3.壞疽性膽囊炎

病情嚴(yán)重時(shí),有時(shí)膽囊脹大過甚,囊壁血運(yùn)受阻,引起囊壁的缺血壞疽;膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部,引起囊壁的壓迫壞死。上述變化終均可致膽囊穿孔,甚至膽囊與十二指腸之間形成內(nèi)瘺。鏡下除可有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、囊壁水腫、滲血外,還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔;有時(shí)可見小動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄。

【膽囊增大】詳細(xì)分析

【臨床表現(xiàn)】

1.突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛,向右肩胛下區(qū)放射,伴有惡心、嘔吐。

2.發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。

3.10%病人可有輕度黃疸。

4.過去曾有類似病史,脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者,夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。

5.右上腹肌緊張,壓痛或反跳痛,莫菲(Murphy)征陽性。30%-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

【診斷】

對(duì)有右上腹突發(fā)性疼痛,并向右肩背部放射,伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐,體檢右上腹壓痛和肌衛(wèi),Murphy征陽性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,B超示膽囊壁水腫,即可確診為本病。如以往有膽絞痛病史,則診斷更可肯定。

需要指出的是,15%~20%的病例其臨床表現(xiàn)較輕,或癥狀發(fā)生后隨即有所緩解,但實(shí)際病情仍在進(jìn)展時(shí),可增加診斷上的困難。

十二指腸引流試驗(yàn)對(duì)急性膽囊炎的診斷幫助不大,反而會(huì)促使膽囊收縮而加重腹痛,引起膽石嵌頓。故在病程急性期,十二指腸引流應(yīng)視為禁忌。

膽囊壁變?。?/strong>乳頭狀腺癌 可能由乳頭狀或息肉惡變而來,腫瘤向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng),影響膽囊排空,腫瘤表面有潰瘍,易引起感染。腫瘤如果阻塞膽囊頸,可使膽囊腫大,膽囊壁變薄,類似膽囊膿腫或積液。

膽囊積水:供應(yīng)膽囊營(yíng)養(yǎng)的血管是終末動(dòng)脈,當(dāng)膽囊的出路阻塞時(shí),由于膽囊粘膜仍繼續(xù)分泌粘液,造成膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊膨脹、積水,膽囊壁的血管因此受壓而缺血、壞死。當(dāng)膽囊缺血時(shí),膽囊抵抗力下降,細(xì)菌就容易生長(zhǎng)繁殖,趁機(jī)活動(dòng)起來而發(fā)生膽囊炎。膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變,為膽囊的常見病。在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎,本病多見于35~55歲的中年人,女性發(fā)病較男性為多,尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。

膽囊壁纖維化:當(dāng)膽囊壁發(fā)生炎癥并出現(xiàn)纖維化時(shí),則膽囊呈收縮狀態(tài),即所謂的慢性非結(jié)石性膽囊炎。1、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征,少數(shù)結(jié)石過大時(shí)可觸及膽囊。2、膽囊管內(nèi)結(jié)石者,右上腹壓痛,Murphy征陽性,右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛,如出現(xiàn)膽囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。

膽囊體積縮小膽囊管綜合征臨床輔助檢查靜脈注入CCK后膽囊體積縮小不超過45%。膽囊管綜合征(Biliar Cystic Duct Syndrome)是指膽囊管的機(jī)械性非結(jié)石性部分梗阻,引起膽汁排出不暢,膽囊內(nèi)壓升高所致的一組以膽絞痛為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。本征也稱膽囊管部分阻塞綜合征,膽囊運(yùn)動(dòng)障礙綜合征,原發(fā)性慢性膽囊管炎,Cozzolino膽囊管綜合征。

預(yù)防急性膽囊炎要做到以下幾項(xiàng):

1.注意飲食。食物以清淡為宜,少食油膩和炸,烤食物。

2.保持大便暢通。

3.要改變靜坐生活方式,多走動(dòng),多運(yùn)動(dòng)。

4.要養(yǎng)性。長(zhǎng)期家庭不睦,心情不暢的人可引發(fā)或加重此病,要做到心胸寬闊,心情舒暢。

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