2016年3月19日-20日，第三屆中國(guó)國(guó)際肝病論壇在北京國(guó)貿(mào)大酒店盛大召開。都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東教授在本次會(huì)議的主席講座上帶來了《中國(guó)感染性肝炎—2016及未來展望》的精彩報(bào)告。醫(yī)脈通有幸邀請(qǐng)到賈繼東教授接受采訪?，F(xiàn)整理如下：
醫(yī)脈通：您在今天的大會(huì)發(fā)言上報(bào)告了中國(guó)感染性肝炎的當(dāng)前現(xiàn)狀，請(qǐng)您談?wù)勎覈?guó)慢性乙型肝炎與慢性丙型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后特點(diǎn)的差異?
賈繼東教授：二者的傳播途徑不一樣。在我國(guó)，慢性乙型肝炎主要是新生兒期、幼年期感染，而其中一個(gè)重要的傳播途徑是母嬰傳播。因此，開展新生兒母嬰阻斷，對(duì)新生兒接種乙肝疫苗，再加上一些特別母嬰阻斷措施，效果非常好。這樣低年齡組的慢性乙肝感染率會(huì)很顯著地降低。而慢性丙型肝炎主要是各種輸血、皮膚黏膜的破損途徑傳播，目前尚沒有疫苗，主要通過嚴(yán)格的獻(xiàn)血員篩查、醫(yī)療器械滅菌消毒和安全注射等措施來預(yù)防。目前總體來看，不管是在肝硬化的病因構(gòu)成比，還是肝癌的病因構(gòu)成比中，乙肝所占比例還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于丙肝。
在預(yù)后上，關(guān)于乙型肝炎，如果是成年期感染，95%以上都是急性乙型肝炎。如果是在嬰幼年期感染，尤其是2-3歲以內(nèi)感染，70%-90%以上會(huì)發(fā)展為慢性乙型肝炎;而丙型肝炎，即使成人期感染，也有高達(dá)50%-70%為慢性丙肝，而感染時(shí)年齡越輕，反而疾病進(jìn)展較慢。
醫(yī)脈通：目前慢性乙型肝炎藥物治療的探索空間如何?
賈繼東教授：從學(xué)術(shù)角度上講，有很多探索都有意義，但療效的天花板效應(yīng)是一直存在的?？赡芎芏嘌芯刻剿鲝膶W(xué)術(shù)上來說有意義，但是實(shí)際意義并不大。例如為了提高乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率，曾嘗試將現(xiàn)有藥物進(jìn)行不同的組合方案(例如口服抗病毒和干擾素類序貫或聯(lián)合方案)，但這些研究所納入的患者通常都是經(jīng)過高度選擇的患者，就相當(dāng)于，高考時(shí)挑選重點(diǎn)城市的重點(diǎn)中學(xué)的重點(diǎn)班里的尖子生來參加高考，肯定會(huì)取得好成績(jī)。但這部分優(yōu)等生(或經(jīng)過嚴(yán)格挑選的患者)，放大到全部應(yīng)屆畢業(yè)生(或全部患者人群)中來看，很難取得如此好的成績(jī)。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是，某些方案對(duì)于這些少數(shù)特定患者人群確實(shí)是有效的，但對(duì)這些研究結(jié)論的解讀要謹(jǐn)慎，不能誤導(dǎo)廣大醫(yī)生和患者，讓大家以為所有患者都能從中受益。不能為追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率，對(duì)于并不符合這些條件的人群也盲目長(zhǎng)期注射干擾素治療，或反復(fù)注射干擾素治療，導(dǎo)致不必要的副作用和對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
醫(yī)脈通：目前我們是否有方法精準(zhǔn)地找到這部分特定患者?這方面的探索是否有意義?
賈繼東教授：通過治療前及治療中的一些指標(biāo)有可能可以找到這一部分容易獲得療效的患者，但是，對(duì)整個(gè)患者群體來說并不能解決根本問題。當(dāng)然，找到這些特定患者予以治療從學(xué)術(shù)上講是也有意義的，比盲目地對(duì)所有患者都給予這種治療要強(qiáng)。但如前所述，這部分人群占全部患者的比例太小了，即使找到了也只是解決了這一小部分患者的問題。真正要解決慢乙肝的治療問題，還是要期待未來新藥研究的突破，如根據(jù)病毒的生命周期或者免疫系統(tǒng)研發(fā)的能夠真正清除乙肝病毒的藥物，這可能還需要5-10年才能真正應(yīng)用于臨床。
醫(yī)脈通：您在今年的亞太肝病協(xié)會(huì)上報(bào)告了核苷酸類似物用于初治CHB患者的療效研究，您認(rèn)為這項(xiàng)研究給臨床帶來何種啟示?
賈繼東教授：該研究是一項(xiàng)非干預(yù)研究，比較一下國(guó)際上推薦的恩替卡韋這種高效低耐藥的藥物與其他藥物的差異。該研究在中國(guó)比較大的臨床試驗(yàn)中再次證明，高效低耐藥藥物的選擇效果是好的，安全性也是好的。長(zhǎng)遠(yuǎn)的看，如果國(guó)家政策的調(diào)整從而大幅度降低高效低耐藥物的價(jià)格，那么選擇這一類藥物是比較理想的。這樣做，也符合國(guó)際主流觀點(diǎn)和指南推薦意見。
醫(yī)脈通：您一直在呼吁提高我國(guó)乙肝患者治療藥物的可及性，讓乙肝患者都接受到國(guó)際推薦的治療方案，這件事情目前是否已取得一些進(jìn)展?
賈繼東教授：這涉及到社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題。國(guó)際上目前解決這一問題的舉措有幾種：1、在發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)，有自己的定價(jià)模式，其藥物定價(jià)能否納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，完全由保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥公司來談判，國(guó)家并沒有統(tǒng)一定價(jià);德國(guó)也有自己的價(jià)格形成機(jī)制，一般第一年按照藥廠定價(jià)開始治療患者，第二年就根據(jù)第一年的實(shí)際臨床療效結(jié)果進(jìn)行成本效益分析，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益角度和醫(yī)藥公司談判降價(jià);2、在發(fā)展中國(guó)家，還有一種情況是藥廠自愿授權(quán)專利許可，以較低的成本和很低的價(jià)格在限定的中低收入國(guó)家生產(chǎn)和銷售;3、還有政府強(qiáng)制許可，即對(duì)于公共衛(wèi)生有重要影響的藥物，政府可以不予以專利保護(hù)，允許低價(jià)生產(chǎn)和銷售;強(qiáng)制許可有可能會(huì)帶來貿(mào)易、經(jīng)濟(jì)甚至政治的摩擦，因而只在發(fā)展中國(guó)家少數(shù)情況下應(yīng)用;4、藥廠分層定價(jià)，藥廠根據(jù)不同國(guó)家的疾病負(fù)擔(dān)、人均GDP等因素來確定價(jià)格;5、后是政府談判機(jī)制。也就是根據(jù)國(guó)家的GDP情況、患者數(shù)量，政府組成強(qiáng)有力的談判團(tuán)隊(duì)來負(fù)責(zé)和藥廠談判，從準(zhǔn)入、定價(jià)、使用到報(bào)銷政策形成一攬子方案。而在我國(guó)，上述事務(wù)分屬不同的政府部門管理，協(xié)調(diào)難度較大。好在國(guó)家也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這一問題，成立了一個(gè)防控重大疾病的部際聯(lián)席會(huì)議制度，我們也希望通過這樣一個(gè)政府主導(dǎo)，多方合作的機(jī)制，借助經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治多方面的力量，大幅度降低治療乙肝和丙肝藥物的價(jià)格并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)和社會(huì)多贏的局面。
