HBeAg陽性慢乙肝患者何時(shí)開始治療?
根據(jù)乙肝病毒感染的自然史，HBeAg陽性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然發(fā)生ALT升高，通常是免疫清除的發(fā)生。對于HBeAg陽性的患者，有些可能會發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的發(fā)生率大約1.1%～9%，B基因型比C基因型有更高的自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。一般來說，年齡較輕，ALT較高(>150 U/L)，且HBV DNA和HBeAg動態(tài)觀察下降較快的患者，預(yù)測自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性較大。因此，對于年齡較輕、HBeAg陽性且沒有肝硬化的患者，可以觀察一段時(shí)間，監(jiān)測ALT、HBV DNA和HBeAg，看看是否能發(fā)生自發(fā)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。如果發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，說明感染者已經(jīng)進(jìn)入非活動期，大多數(shù)預(yù)后較好，可不必治療。但是，年齡>30歲，持續(xù)ALT升高，HBV DNA和HBeAg水平?jīng)]有下降趨勢者，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性較小，應(yīng)該盡早給予抗病毒治療。
HBeAg陽性慢乙肝患者應(yīng)該如何治療?
HBeAg陽性慢乙肝患者在開始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物(如：恩替卡韋[ETV]和替諾福韋酯[TDF])，年輕的患者對不良反應(yīng)的耐受性較好，如果ALT較高，HBV DNA水平較低，也可以試用干擾素治療。
選擇抗病毒作用較弱或容易發(fā)生耐藥的藥物，一旦病毒耐藥后對其他藥物的敏感性也會明顯降低，需要增加劑量或聯(lián)合用藥，且仍容易發(fā)生耐藥。但有時(shí)也需要因人而異。例如：準(zhǔn)備懷孕的女性也可以選擇拉米夫定(LAM)或替比夫定(LdT)等妊娠期比較安全的藥物。
在治療前HBV DNA水平較低的患者，也可以選用價(jià)格便宜的拉米夫定和阿德福韋酯(ADV)。選擇了LAM、LdT或ADV治療的患者，應(yīng)在治療的12周和24周進(jìn)行HBV DNA檢測，對藥物的療效進(jìn)行預(yù)測。對應(yīng)答不佳的患者按照《乙肝指南》推薦意見及時(shí)改變治療方案：
▲ LAM或LdT單藥治療應(yīng)答不佳的患者，可改用TDF單藥治療，或加用ADV聯(lián)合治療;
▲ ADV單藥治療應(yīng)答不佳的患者，可以改用ETV或TDF單藥治療，或加用LAM聯(lián)合治療。
患者的病情千奇百怪，心態(tài)和經(jīng)濟(jì)條件各不相同，只有因人而異，精準(zhǔn)的實(shí)施個(gè)體化治療，才能使病人有更好的依從性，達(dá)到更好的治療效果。
HBeAg陽性慢乙肝使用NA(s)治療后何時(shí)能夠停藥?
核苷(酸)類藥物的治療盡管一些患者有可能停藥，但過早停藥往往導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，前功盡棄。以往的大多數(shù)指南推薦HBeAg陽性患者NA(s)治療的停藥指征是達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答、ALT復(fù)常，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換持續(xù)至少1年后可以停藥，但近年來的臨床實(shí)踐證實(shí)，許多HBeAg陽性患者即使達(dá)到上述的停藥標(biāo)準(zhǔn)，停藥后的復(fù)發(fā)率也很高。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)后，鞏固治療的時(shí)間越長，停藥后的復(fù)發(fā)率越低，好達(dá)到HBsAg陰轉(zhuǎn)后再停藥。因此，大多數(shù)醫(yī)生建議患者盡可能延長治療時(shí)間。
2015年更新的《亞太地區(qū)乙型肝炎臨床管理指南》中指出：對于沒有肝硬化的HBeAg陽性患者，NA(s)的佳療程是不確定的。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后鞏固治療至少1年可以停藥，但好鞏固治療3年后再停藥。
我國2015年版《乙肝指南》明確提出：對于沒有肝硬化HBeAg陽性患者，NA(s)的總療程建議至少4年，在達(dá)到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年(每隔6個(gè)月復(fù)查一次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可降低復(fù)發(fā)率。
HBeAg陽性慢乙肝用干擾素治療何時(shí)可以停藥?
無論是普通IFN-α還是聚乙二醇化干擾素(PegIFN-α)，對慢乙肝的療效都是有限的，而且有較多不良反應(yīng)。因此，盡管有研究顯示延長PegIFN-α的療程至2年可提高治療應(yīng)答率，但延長療程有可能導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且對于預(yù)測應(yīng)答不佳的大多數(shù)患者即使延長療程也很可能無法達(dá)到滿意的療效。因此，目前各國的指南和我國2015年版《乙肝指南》均未建議延長療程，長療程為1年。而且在治療24周時(shí)，對于預(yù)測療效可能較差的患者建議停止治療。
治療期間預(yù)測干擾素療效的指征主要依據(jù)HBV DNA和HBsAg定量，其中HBsAg定量是重要的預(yù)測指標(biāo)。治療12周和24周時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的HBsAg和HBV DNA對干擾素的療效進(jìn)行預(yù)測。預(yù)測療效欠佳的患者，建議停藥。這是我國次在《乙肝指南》中對預(yù)測干擾素療效欠佳的患者提出提前中止治療的建議。
預(yù)測干擾素療效欠佳的患者提前中止治療不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還可以減少不良反應(yīng)，并使這些患者及時(shí)得到其他更有效的藥物治療。
