2019年8月22-24日由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合主辦的第十九次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議在北京懷柔雁棲湖國(guó)際會(huì)展中心舉行。期間王貴強(qiáng)教授對(duì)《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）推薦意見(jiàn)更新要點(diǎn)進(jìn)行了解讀。
推薦意見(jiàn)1：
（1）對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，在1和6個(gè)月齡時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗（A1）。
（2）對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，同時(shí)在不同部位注射100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6個(gè)月齡時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗。建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生兒童，于接種第3針乙肝疫苗后1-2個(gè)月進(jìn)行HBsAg和抗-HBs檢測(cè)。若HBsAg陰性、抗-HBs＜10mIU/ml，可按0、1、6月免疫程序再接種3針乙肝疫苗（A1）。
（3）HBsAg不詳母親所生早產(chǎn)兒、低體重兒也應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種第1針乙肝疫苗和HBIG。早產(chǎn)兒或低體重兒滿(mǎn)1月齡后，再按0、1、6月程序完成3針乙肝疫苗免疫（A1）。
（4）新生兒在出生12h內(nèi)接種了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳（B1）。
推薦意見(jiàn)2：
對(duì)于未接種或未完成全程乙肝疫苗的兒童，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。
第1針與第2針間隔應(yīng)≥28天，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60天。
推薦意見(jiàn)3：
對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1-2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。
推薦意見(jiàn)4：
意外暴露HBV者可按照以下方法處理：
（1）在傷口周?chē)p輕擠壓，排出傷口中的血液，再對(duì)傷口進(jìn)行生理鹽水沖洗，然后用消毒液處理。
（2）如已接種過(guò)乙肝疫苗，且已知抗-HBs陽(yáng)性者（抗-HBs≥10mIU/ml），可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙肝疫苗，或雖接種過(guò)乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG 200-400IU，同時(shí)在不同部位接種1針乙肝疫苗（20μg），于1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙肝疫苗（20μg）。
（3）應(yīng)立即檢測(cè)HBV DNA、HBsAg，3-6個(gè)月后復(fù)查。
推薦意見(jiàn)5：
鼓勵(lì)一般人群在常規(guī)體檢或就診時(shí)進(jìn)行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查；
對(duì)高危人群、孕婦、接受抗腫瘤（化療或放射治療）、免疫抑制劑和直接抗丙肝炎病毒藥物（DAA）治療，以及感染人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）患者進(jìn)行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查。
對(duì)HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者，建議接種乙肝疫苗。
推薦意見(jiàn)6：
慢性HBV感染自然病程中四個(gè)期的判定，尤其是免疫耐受期的判定，應(yīng)結(jié)合患者年齡、感染途徑、家族史、肝臟生化學(xué)變化、病毒學(xué)、肝臟病理學(xué)以及肝臟影像學(xué)（包括肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定，肝臟超聲、CT或MRI）等綜合判定。
推薦意見(jiàn)7：
血清HBV DNA 陽(yáng)性、ALT持續(xù)異常（>1xULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療；
推薦意見(jiàn)8：
血清HBV DNA陽(yáng)性代償期乙肝肝硬化患者，HBsAg陽(yáng)性失代償期乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。
推薦意見(jiàn)9：
血清HBV DNA陽(yáng)性、ALT正常，有下列情況建議抗病毒治療：
（1）肝組織學(xué)顯示顯著炎癥和/或纖維化（G≥2和/或S≥2）(A1)；
（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上（B2）;
（3）ALT持續(xù)正常，年齡大于30歲，建議無(wú)創(chuàng)肝纖維化評(píng)估或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；
（4）乙肝相關(guān)肝外表現(xiàn)（B1）。
推薦意見(jiàn)10：
HBeAg陽(yáng)性慢性感染者：應(yīng)用ETV、TDF或TAF在治療，總療程至少4年。在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變，可考慮停藥，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）。
推薦意見(jiàn)11：
HBeAg陽(yáng)性CHB應(yīng)用PegIFN-α抗病毒治療。治療24周時(shí)，若HBsAg定量>20000IU/ml，建議停用PegIFN-α治療，改為NAs長(zhǎng)期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)72周。
推薦意見(jiàn)12：
HBeAg陰性慢性感染者：應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療，建議HBsAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到，停藥隨訪(fǎng)（B1）。
推薦意見(jiàn)13：
HBeAg陰性CHB應(yīng)用PegIFN-α抗病毒治療。治療12周時(shí)，若HBV DNA下降<2log10 IU/ml，或HBsAg定量下降<1log10 IU/ml，建議停用PegIFN-α治療，改為NAs長(zhǎng)期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)72周。
推薦意見(jiàn)14：
代償期乙肝肝硬化患者：推薦應(yīng)用ETV、TDF、TAF長(zhǎng)期抗病毒治療，或應(yīng)用PegIFN-α治療，但需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)副作用（A1）。
推薦意見(jiàn)15：
失代償期乙肝肝硬化患者：推薦應(yīng)用ETV 、TDF或TAF治療，長(zhǎng)期治療（A1）。禁用干擾素治療。
特殊人群的推薦意見(jiàn)
推薦意見(jiàn)16：
應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療48周，若HBV DNA>2000IU/ml，建議調(diào)整NAs治療，也可以換用Peg-IFN治療。
乙肝肝硬化等進(jìn)展期肝病患者，應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBV DNA>2000IU/ml，建議換用或聯(lián)合治療（C2）。
推薦意見(jiàn)17：
所有接受化療、免疫抑制劑治療的患者，起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗HBc（A1）。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者，在開(kāi)始免疫抑制劑及化療藥物前一周，或至少同時(shí)應(yīng)用抗病毒治療（A1）,優(yōu)先選用ETV、TDF或TAF（B1）。
對(duì)HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性者，若使用B細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，應(yīng)預(yù)防使用抗病毒藥物（B1）。
推薦意見(jiàn)18：
慢性乙型肝炎準(zhǔn)備妊娠患者，或妊娠期間診斷CHB者，存在抗病毒指證時(shí)，在充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF治療。
推薦意見(jiàn)19：
抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建議繼續(xù)妊娠；
若使用ADV或ETV，可繼續(xù)妊娠，并換用TDF（B1）；
若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若繼續(xù)妊娠應(yīng)換用TDF（C2）。
推薦意見(jiàn)20：
妊娠中后期HBV DNA>2x105IU/ml，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第24-28周開(kāi)始應(yīng)用TDF或LdT抗病毒治療（A1）。
免疫耐受期孕婦建議于產(chǎn)后即刻或1-3個(gè)月停藥。
TDF在母乳中濃度極低，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥（C2）。
停藥后應(yīng)至少每三個(gè)月檢測(cè)肝功能，直至產(chǎn)后6個(gè)月，肝炎活動(dòng)者應(yīng)該抗病毒治療（A2）。
推薦意見(jiàn)21：
美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN-α（≥1歲）、ETV（≥2歲）和TDF（≥2歲，且體重≥10kg）；
我國(guó)批準(zhǔn)TAF用于青少年（≥12歲，且體重≥35kg）；
PegIFN-α可應(yīng)用于≥5歲乙肝兒童。
推薦意見(jiàn)22：
慢性腎病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，推薦ETV、TAF或LdT作為一線(xiàn)抗HBV治療藥物，盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF（B1）。
對(duì)于存在腎臟損害高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)用任何NAs抗病毒過(guò)程中均需監(jiān)測(cè)腎功能變化。
已應(yīng)用ADV或TDF的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病、或存在其他高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮改用ETV或TAF（B1）。
推薦意見(jiàn)23：
HCV/HBV合并感染者應(yīng)用DAA治療HCV時(shí)，需給予NAs治療可以預(yù)防HBV再激活，DAA治療結(jié)束12周后，可考慮停止NAs治療（B2）；
HBsAg(-)、抗-HBc(+)者應(yīng)用DAA期間，需密切監(jiān)測(cè)，如ALT異常升高應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)HBsAg和HBV DNA定量，如陽(yáng)性應(yīng)加用NA治療（B2）。
推薦意見(jiàn)24：
HBV/HIV合并感染者，建議選擇對(duì)HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合。
推薦意見(jiàn)25：
HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg陽(yáng)性建議應(yīng)用ETV、TAF或TDF抗病毒治療（A1）。
推薦意見(jiàn)26：
HBV相關(guān)HCC患者，若HBsAg陽(yáng)性，推薦應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療。
推薦意見(jiàn)27：
因HBV相關(guān)感染進(jìn)行肝移植者，若HBsAg陽(yáng)性，建議在肝移植前開(kāi)始應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療。
總結(jié)
此次乙肝指南更新（非終稿），新增了丙酚替諾福韋TAF作為乙肝一線(xiàn)口服抗病毒治療用藥；放寬治療適應(yīng)癥，對(duì)于血清HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)異常（＞1×ULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療；妊娠期預(yù)防性抗病毒治療HBV DNA指標(biāo)水平更低了，為2×105IU/ml；更加重視對(duì)一線(xiàn)用藥的臨床推薦，以減少疾病進(jìn)展，降低肝癌發(fā)生率及相關(guān)死亡率。
新版指南將給臨床醫(yī)生幫助更多慢乙肝患者實(shí)現(xiàn)臨床治愈提供科學(xué)依據(jù)和臨床實(shí)踐用藥。
參考文獻(xiàn)
1.王貴強(qiáng).《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》,第十九次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道.2019.
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