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2022年版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》 推薦意見(jiàn)要點(diǎn)

為了規(guī)范和更新慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和抗病毒治療，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”目標(biāo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)于2022年組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，以國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎病毒感染的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展為依據(jù)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》。

推薦意見(jiàn)1：

對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12 h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1、6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗（A1）。危重癥新生兒，如超低體質(zhì)量?jī)海?lt;1000g）、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后，盡早接種第1劑乙型肝炎疫苗（A1）。

推薦意見(jiàn)2：

對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不詳母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早注射一劑次100IU HBIG，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1、6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗（A1）。建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不詳母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1～2個(gè)月時(shí)進(jìn)行HBsAg和抗-HBs檢測(cè)。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml，可按0、1、6個(gè)月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽(yáng)性，為免疫失敗，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)（A1）。

推薦意見(jiàn)3：

HBsAg陽(yáng)性或不詳母親的早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)海?lt;2500g）也應(yīng)在出生后12 h內(nèi)盡早接種HBIG和第1劑乙型肝炎疫苗。早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量?jī)簼M1月齡后，再按0、1、6個(gè)月程序完成3劑次乙型肝炎疫苗免疫（A1）。

推薦意見(jiàn)4：

新生兒在出生12 h內(nèi)接種了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳（B1）。

推薦意見(jiàn)5：

對(duì)于未接種或未完成全程乙型肝炎疫苗接種的兒童，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。第1劑與第2劑間隔時(shí)間應(yīng)≥28d，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60d（A1）。

推薦意見(jiàn)6：

對(duì)3劑免疫程序無(wú)應(yīng)答者，可再接種1劑60μg或3劑20μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接種程序后1～2個(gè)月時(shí)檢測(cè)血清抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1劑60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。

推薦意見(jiàn)7：

意外暴露于HBV者可按照以下方法處理：
（1）在傷口周圍輕輕擠壓，排出傷口中的血液，再對(duì)傷口用等滲鹽水沖洗，然后用消毒液處理（A1）。
（2）應(yīng)立即檢測(cè)HBsAg、HBV DNA，3～6個(gè)月后復(fù)查（A1）。
（3）如接種過(guò)乙型肝炎疫苗并有應(yīng)答者，且已知抗-HBs陽(yáng)性（抗-HBs≥10mIU/ml）者，可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG 200～400IU，同時(shí)在不同部位接種1劑乙型肝炎疫苗（20μg），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2劑和第3劑乙型肝炎疫苗（20μg）（A1）。

推薦意見(jiàn)8：

在不涉及入托、入學(xué)和入職的健康體格檢查或就醫(yī)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查。對(duì)一般人群均應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查，特別是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、接受免疫抑制劑或抗腫瘤藥物、抗丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）藥物治療者等，以及孕婦和育齡期、備孕期女性（B1）。

推薦意見(jiàn)9：

對(duì)HBsAg陽(yáng)性者，包括正在接受抗病毒治療的CHB患者，應(yīng)盡可能采用高靈敏且檢測(cè)線性范圍大的HBV DNA檢測(cè)方法（定量下限為10～20 IU/ml）（A1）。

推薦意見(jiàn)10：

對(duì)于血清HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)異常（>ULN），且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療（B1）。

推薦意見(jiàn)11：

對(duì)于血清HBV DNA陽(yáng)性者，無(wú)論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：

（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；
（2）年齡>30歲（B1）；
（3）無(wú)創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2） （B1）；
（4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）（B1）。

推薦意見(jiàn)12：

臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無(wú)論其ALT和HBV DNA水平及HBeAg陽(yáng)性與否，均建議抗病毒治療。同時(shí)應(yīng)注意尋找并治療肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等）（B1）。

推薦意見(jiàn)13：

HBeAg陽(yáng)性CHB患者首選NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治療（A1）。大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期用藥，最好至HBsAg消失再停藥。如因各種原因希望停藥，治療1年HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變，且HBsAg<100 IU/ml，可嘗試停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B2）。

推薦意見(jiàn)14：

HBeAg 陽(yáng)性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治療。治療24周時(shí)，若HBV DNA下降<2log₁₀IU/ml且HBsAg定量仍>2×10⁴ IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療（A1）。Peg-IFN-α有效患者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周（B1）。

推薦意見(jiàn)15：

HBeAg陰性CHB患者首選NAs（ETV、TDF、TAF或TMF）治療（A1）。建議HBsAg消失和/或出現(xiàn)抗-HBs，且HBV DNA檢測(cè)不到，鞏固治療6個(gè)月仍檢測(cè)不到者，可停藥隨訪（B1）。

推薦意見(jiàn)16：

HBeAg陰性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治療。治療12周時(shí)，若HBV DNA下降<2log₁₀IU/ml，或HBsAg定量下降<1log₁₀IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療（B1）。有效者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周（B1）。

推薦意見(jiàn)17：

在一些符合條件的患者中，如：NAs治療后HBV DNA定量<檢測(cè)下限、HBeAg陰轉(zhuǎn)，且HBsAg<1500IU/ml時(shí)，結(jié)合患者意愿可考慮加用Peg-IFN-α治療，以追求臨床治愈。治療24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1log₁₀IU/ml，建議繼續(xù)NAs聯(lián)合Peg-IFN-α治療至48～96周；治療24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml，可考慮停用Peg-IFN-α，繼續(xù)NAs治療（B2）。

推薦意見(jiàn)18：

代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV、TDF、TAF進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療；如果采用Peg-IFN-α治療，需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)（A1）。

推薦意見(jiàn)19：

失代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV或TDF長(zhǎng)期治療，禁用Peg-IFN-α治療（A1），若必要可以應(yīng)用TAF治療（B1）。

推薦意見(jiàn) 20：

CHB患者應(yīng)用ETV、TDF、TAF或TMF治療48周，HBV DNA可檢出者（HBV DNA>20 IU/ml），排除依從性和檢測(cè)誤差后，可調(diào)整NAs治療（應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）（B1）。也可以聯(lián)合Peg-IFN-α治療（B1）。

推薦意見(jiàn) 21：

乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBV DNA仍可檢出（HBV DNA>20IU/ml），排除依從性和檢測(cè)誤差后，建議調(diào)整NAs治療（應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用）（C2）。

推薦意見(jiàn)22：

所有接受化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者，開(kāi)始治療前均應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA（A1）。對(duì)于HBsAg和/或 HBV DNA陽(yáng)性者，在開(kāi)始化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周、特殊情況可同時(shí)應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療（A1）。對(duì)于HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者，若使用B淋巴細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，或伴進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化，建議應(yīng)用 ETV、TDF或TAF抗病毒治療（B1）。

推薦意見(jiàn)23：

慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時(shí)，在充分溝通并知情同意后，可以使用TDF治療（B1）。如合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療（B2）。

推薦意見(jiàn)24：

抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF治療，建議繼續(xù)妊娠；若使用ETV，可不終止妊娠，建議換用TDF治療（B1）。若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠，應(yīng)停用干擾素，換用TDF治療（C2）。

推薦意見(jiàn)25：

妊娠中晚期HBV DNA定量>2×10⁵IU/ml，在充分溝通并知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第24～28周開(kāi)始應(yīng)用TDF抗病毒治療（A1）。建議 HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母親于產(chǎn)后可考慮即刻或1～3個(gè)月時(shí)停藥，停藥后應(yīng)至少每3個(gè)月檢測(cè)肝臟生物化學(xué)和HBV DNA等指標(biāo)，直至產(chǎn)后6個(gè)月，發(fā)生肝炎活動(dòng)者應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療（A2）；HBeAg陽(yáng)性或陰性CHB母親，在充分溝通和知情同意的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后可繼續(xù)治療。應(yīng)用TDF治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證（C2）。

推薦意見(jiàn)26：

對(duì)于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，無(wú)論年齡大小，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期治療的安全性及耐藥問(wèn)題。1歲及以上兒童可考慮普通干擾素α治療；2歲及以上兒童可選用ETV或TDF治療；5歲及以上兒童可選用 Peg-IFN-α-2a；12 歲及以上兒童可選用TAF治療（A1）。

推薦意見(jiàn)27：

對(duì)于HBV DNA陽(yáng)性，ALT

推薦意見(jiàn)28：

慢性腎臟病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的CHB患者，推薦ETV或TAF抗HBV治療，不建議應(yīng)用ADV或TDF（B1）。對(duì)于存在腎臟損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)用任何NAs抗病毒過(guò)程中均需監(jiān)測(cè)腎功能變化。已應(yīng)用ADV或TDF的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病或存在高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議改用ETV或TAF（B1）

推薦意見(jiàn)29：

HCV和HBV合并感染者應(yīng)用DAA治療HCV時(shí)，若HBsAg陽(yáng)性，需給予NAs治療以預(yù)防HBV再激活，DAA治療結(jié)束12周后，可考慮停止NAs治療（B2）；HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性者應(yīng)用DAA期間，需密切監(jiān)測(cè)HBV DNA和HBsAg定量，如HBsAg陽(yáng)轉(zhuǎn)，建議應(yīng)用NAs治療（B2）。

推薦意見(jiàn)30：

HBV和HIV合并感染者，建議選擇對(duì)HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合，同時(shí)選擇2種抗HBV活性的藥物（A1）。

推薦意見(jiàn)31：

HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg陽(yáng)性建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療（A1）。

推薦意見(jiàn)32：

HBV相關(guān)HCC患者，若HBsAg陽(yáng)性，建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療（A1）。

推薦意見(jiàn)33：

因HBV相關(guān)感染進(jìn)行肝移植患者，若HBsAg陽(yáng)性，建議在肝移植前開(kāi)始應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療（A1）。

總結(jié)

《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南（2022版）》倡導(dǎo)更積極地篩查，更積極地抗病毒治療，主要更新包括：
（1）更新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，寫入WHO 2030目標(biāo)；
（2）擴(kuò)大篩查，應(yīng)用高靈敏HBV DNA檢測(cè)；
（3）優(yōu)化分期，自然史分期標(biāo)準(zhǔn)更加明確，不確定期大幅減少；
（4）擴(kuò)大抗病毒治療，包括家族史、年齡、疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，肝硬化患者不要求HBV DNA陽(yáng)性;
（5）強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期抗病毒治療的重要性，NAs停藥標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格；
（6）鼓勵(lì)優(yōu)勢(shì)人群追求臨床治愈；
（7）更積極處理低病毒血癥患者，強(qiáng)調(diào)對(duì)1～7歲免疫耐受期兒童患者進(jìn)行積極治療。

新版指南以更廣泛進(jìn)行篩查、更積極預(yù)防和抗病毒治療為原則，為慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療提供重要依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2022年版) [J] .中華傳染病雜志, 2023,41(1): 3-28.