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慢性乙型肝炎病毒感染估計波及全世界3.5億以上人群,是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要發(fā)病原因和死亡原因。而感染HBV的母親在圍產(chǎn)期傳播給新生兒是乙肝感染的一個重要來源。近期發(fā)表在Medscape上的一篇述評,對預(yù)防圍產(chǎn)期HBV傳播的研究進展作了全面梳理,醫(yī)脈通編譯如下,以饗讀者。
臨床案例
一個20歲的女性在早期妊娠期間發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝e抗原陽性。隨后的檢測表明,她的血清乙肝病毒DNA濃度很高,血清谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常,沒有肝脾腫大的臨床證據(jù)。
患者提問,如何預(yù)防圍產(chǎn)期HBV的垂直傳播。她還特別咨詢了關(guān)于乙肝疫苗和高滴度抗乙肝病毒免疫球蛋白(HBIg)免疫預(yù)防的信息。還咨詢了抗病毒治療的作用的相關(guān)信息。這會降低嬰兒被感染的風(fēng)險嗎?這對她的疾病又有什么影響?
無休止的循環(huán)
慢性乙型肝炎病毒感染估計波及全世界3.5億以上的人,是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要發(fā)病原因和死亡原因。而從感染的母親在圍產(chǎn)期傳播給新生兒這一循環(huán)是感染的一個重要來源。
慢性乙型肝炎病毒感染的風(fēng)險與接觸的年齡成反比;因此在出生時接觸HBV的人得慢性乙型肝炎的風(fēng)險> 90%。其慢性感染率比生命中其他任何時間都高。例如,25%-30%的兒童和大約5%的成人會出現(xiàn)慢性HBV感染。
全世界都在用通用的乙肝疫苗為所有的新生兒接種,無論母親HBsAg是陰性還是陽性,這一方法非常成功。明顯降低了兒童和青少年HBV顯性感染率。然而,HBV感染的母親所生的嬰兒需要額外應(yīng)用HBIg。在不進行免疫預(yù)防的情況下,HBeAg陽性、慢性感染的母親所生的嬰兒持續(xù)HBV感染的發(fā)病率大約是HBeAg和anti-HBe陰性的母親所生的嬰兒的10倍。
免疫預(yù)防可以明顯降低這種風(fēng)險。因此,這一無休止的循環(huán)的常見原因就是免疫預(yù)防的失敗,大約占5%-10%,未應(yīng)用推薦的方案的地區(qū)HBV感染在當(dāng)?shù)胤浅A餍小?
然而,令人倍受鼓舞的數(shù)據(jù)提示,侵襲性的篩查和介入治療可以打破這一母嬰傳播的循環(huán)。高度有效的篩查、預(yù)防用藥和治療方案有希望明顯減輕HBV感染的負(fù)擔(dān)。我們將回顧一下圍產(chǎn)期HBV傳播的預(yù)防的相關(guān)原理和問題。
傳統(tǒng)的預(yù)防方法
目前發(fā)達(dá)國家預(yù)防感染的母親將HBV垂直傳播給嬰兒的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是被動-主動預(yù)防法,即出生后立即肌肉注射HBIg(理想的是在初的幾小時內(nèi)注射),聯(lián)合疫苗的主動免疫,在出生時開始接種,隨后在第一個月和第六個月接種兩次。HBIg注射的位置與第一次接種的乙肝疫苗不在同一位置。嬰兒隨后在完成疫苗接種后1-2個月檢測HBsAg和anti-HBs,確認(rèn)已獲得免疫力,并排除感染。
在使用得當(dāng)時,該方案將會成功的使母嬰HBV傳播率從> 90%降到< 10%。然而,未能鑒別出HBsAg陽性的母親或未嚴(yán)格執(zhí)行推薦的方案仍可能出現(xiàn)HBV的圍產(chǎn)期垂直傳播。
這一方案取決于孕婦對治療的配合程度,從第一次產(chǎn)前訪視開始。所有的孕婦都應(yīng)該檢測HBV感染。負(fù)責(zé)圍產(chǎn)期嬰兒治療的團隊必須留意母親的HBV感染狀態(tài),從而實施預(yù)防用藥。
這一方案的成功之處在哪兒?
產(chǎn)前HBV篩查隨后在出生的24小時內(nèi)進行被動-主動免疫預(yù)防在預(yù)防HBV在圍產(chǎn)期的垂直傳播方面非常有效。Wu和他的同事們檢測了出生后對高危的患者接種疫苗和注射HBIg的遠(yuǎn)期效果。8733位出生于1987年7月以后的高中生中,HBsAg和anti-HBs的總陽性率分別為2%和48%。母親HBeAg陽性是15年前接受產(chǎn)后免疫預(yù)防用藥的青少年HBsAg陽性的重要的決定因素。
在另外一個對3253位HBV陽性的母親所生的嬰兒進行的研究中,嬰兒的感染率為0.75%。而 HBeAg陽性的母親所生的嬰兒的感染率為3.4%,HBeAg陰性的母親所生的嬰兒的感染率為0.04%。相似的,高病毒載荷(HBV DNA濃度> 108 /mL)的母親所生的嬰兒的感染率為3.6%,而低病毒載荷的母親所生的嬰兒的感染率為0,不論HBeAg陽性或陰性。這些研究找出了一些需要進行額外的預(yù)防措施(例如在孕晚期應(yīng)用抗病毒藥物)的HBV感染的女性群體。
免疫預(yù)防失敗的危險因素有哪些?
盡管在暴露后及時應(yīng)用免疫預(yù)防,但是HBV的圍產(chǎn)期垂直傳播率仍高達(dá)5%-15%。HBsAg和HBeAg陽性、HBV DNA ≥ 106copies/mL的母親在圍產(chǎn)期將HBV垂直傳播給他們的嬰兒的風(fēng)險高。
有許多產(chǎn)前的因素可能與免疫預(yù)防失敗有關(guān):HBV感染的生殖細(xì)胞、經(jīng)胎盤感染和侵襲性的產(chǎn)前診斷方法。報道的其他圍產(chǎn)期因素包括母親病毒的狀態(tài)和分娩的方式。與在早孕和中孕期感染的患者相比,晚孕期間急性感染的母親所生的嬰兒臍帶血中更容易出現(xiàn)HBV DNA。
假設(shè)嬰兒進行了佳的免疫預(yù)防措施,圍產(chǎn)期HBV傳播的風(fēng)險幾乎完全與母親HBeAg陽性或HBV DNA血清濃度高有關(guān)。這一點已經(jīng)在多個試驗中得到了確認(rèn)。
Burk和他的同事們發(fā)現(xiàn)母親血清HBV DNA濃度與嬰兒的持續(xù)感染率明顯相關(guān)。HBeAg陽性、HBV DNA濃度高的母親發(fā)生圍產(chǎn)期垂直傳播的風(fēng)險是正常母親的147倍。Wen和他的同事們報道,HBsAg陽性的母親所生的嬰兒發(fā)生慢性HBV感染的風(fēng)險隨著母親HBV DNA的濃度的增高而增高。排除其他可能會對傳播率產(chǎn)生影響的因素后,估計HBV DNA濃度為107, 108和109 copies/mL的母親所生的嬰兒發(fā)生慢性HBV感染的風(fēng)險分別為7%, 15%和28%。Zhang和他的同事們在中國的15個診療中心前瞻性地評估了乙肝免疫治療在預(yù)防母嬰垂直傳播中的效果。他們對HBsAg陽性的孕婦和她們的年齡為8-12個月、完成免疫預(yù)防用藥的嬰兒的HBV標(biāo)志物進行了檢測。免疫預(yù)防的失敗率為3%。HBeAg陽性母親所生的嬰兒中,應(yīng)用疫苗+ HBIg進行免疫預(yù)防的嬰兒的感染率為8%,而僅應(yīng)用疫苗進行免疫預(yù)防的嬰兒的感染率為17%。免疫預(yù)防失敗的嬰兒都是HBV DNA濃度≥ 106copies/mL的母親所生。Kang、Alexander和Towers以及他們的同事們探索了與免疫預(yù)防失敗率為4%有關(guān)的危險因素。他們也發(fā)現(xiàn)了與HBV免疫預(yù)防失敗相關(guān)的3個相同的危險因素:HBeAg陽性的母親、母親HBV DNA的濃度和沒有注射HBIg。相反,如果母親為anti-HBe陽性或HBeAg陰性,那么發(fā)生圍產(chǎn)期HBV傳播的可能性不大,與產(chǎn)婦血清HBV病毒載荷無關(guān)。
羊膜穿刺術(shù)
Yi和他的同事們對未進行抗病毒治療但恰當(dāng)?shù)耐瓿闪嗣庖哳A(yù)防方案的HBsAg陽性的母親所生的嬰兒進行了一項病例對照試驗。他們發(fā)現(xiàn),與未進行羊膜穿刺術(shù)的母親相比,進行羊膜穿刺術(shù)的母親所生的嬰兒圍產(chǎn)期HBV垂直傳播率較高。血清HBV DNA濃度≥ 107/mL的、HBsAg陽性的母親進行羊膜穿刺術(shù)會增加圍產(chǎn)期HBV的垂直傳播率(50% vs 4.5%)。
分娩方式
Pan和他的同事們對連續(xù)1409位HBsAg陽性的母親所生的新生兒的HBV母嬰傳播的危險因素進行了評估。被動-主動HBV免疫預(yù)防的失敗率為2.8%,他們都是產(chǎn)前血清HBV DNA濃度> 106copies/mL的母親所生的。與經(jīng)陰分娩(3.4%)或急癥剖腹產(chǎn)(4.2%)的母親相比,擇期剖腹產(chǎn)的母親所生的嬰兒的垂直傳播率較低(1.4%)。多變量分析顯示,綜合考慮HBeAg的狀態(tài)和產(chǎn)婦血清HBV DNA濃度,急癥剖腹產(chǎn)是圍產(chǎn)期HBV垂直傳播的獨立危險因子(風(fēng)險比,4.3)。盡管有一些局限性,但是這一研究確認(rèn)了:與急癥剖腹產(chǎn)相比,擇期剖腹產(chǎn)可以降低圍產(chǎn)期HBV的垂直傳播率。
母乳喂養(yǎng)
Pirillo和他的同事們通過記錄發(fā)現(xiàn),HBV感染的母親的乳汁中不存在很高濃度的HBV DNA。這一觀察結(jié)果支持目前繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的推薦。與產(chǎn)后HIV感染相反,HBV感染不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥,不論目前的HBeAg狀態(tài)或病毒載荷大小如何。我們當(dāng)然可以假設(shè)已經(jīng)進行了適當(dāng)?shù)拿庖哳A(yù)防措施。