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病理病因
乙型肝炎病毒(HBV)為直徑42~47nm的球形顆粒(Dane顆粒),由外殼與核心兩部分組成。外殼有許多小球狀顆粒,只含病毒表面抗原(HBsAg)。核心含環(huán)狀雙股脫氧核糖核酸(DNA)、DNA多聚酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。雙股DNA的正鏈短且不完整,長(zhǎng)度僅為負(fù)鏈的50%,不含開放讀碼區(qū),不能編碼蛋白。負(fù)鏈完整,長(zhǎng)度恒定,約含3200個(gè)核苷酸,有4個(gè)大開放讀碼區(qū),可編碼全部病毒蛋白:①S區(qū)基因。編碼病毒外殼蛋白(HBsAg),分為S、前S1、前S2基因區(qū)共同編碼3種外殼蛋白肽段,即主蛋白由S基因編碼,中蛋白由前S2和S基因編碼,大蛋白由前S1、前S2和S基因編碼。3種外殼蛋白的功能和性質(zhì)有所不同;②C基因。編碼核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原,前C基因區(qū)可能在HBV的裝配和分泌中起作用;③P基因。其翻譯產(chǎn)物為病毒的DNA多聚酶;④X基因。編碼HBxAg,存在于HBsAg或HBcAg陽性病例的肝細(xì)胞核內(nèi),可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。
在HBV感染者的血清中存在3種不同形態(tài)的病毒顆粒,即小球形顆粒(直徑22nm)、管狀顆粒(直徑22nm、長(zhǎng)度100~1000nm)、Dane顆粒(直徑42nm)。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒,無傳染性,僅Dane顆粒在肝細(xì)胞中復(fù)制,具有傳染性。黑猩猩及恒河猴為易感動(dòng)物。HBV可在人腎和猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞中生長(zhǎng),可從上述組織培養(yǎng)液中檢出HBcAg,并引起細(xì)胞病變。
HBV抵抗力強(qiáng),煮沸30min 121℃高壓蒸汽15min 160℃干熱2h、環(huán)氧乙烷1.6g/L 45min、0.5%二氯異氰尿酸鈉30min、0.5%碘附10min、2%堿性戊二醛、0.5%過氧乙酸7min可滅活。醇類、季銨鹽類、氯己定不易滅活。紫外線照射30min可殺滅HBV。
HBsAg的亞型及其意義:HBsAg的組抗原決定簇“a”是共同的,亞型d和y,w和r互為等位基因,因而分為4個(gè)主要亞型:adw、adr、ayw和ayr。W亞型又可分為Wl、W2、W3和W4。HBsAg的亞型分布因地域、時(shí)間和民族而異。我國(guó)漢族以adr為主,adw次之;少數(shù)民族以ayw居多、ayr罕見。應(yīng)用亞型單克隆抗體研究證明,d與y、w與r可以共同存在于同一抗原顆粒上,形成adwr、aywr、adyw或adyr等復(fù)合亞型。HBsAg各亞型間,雖然由于有組抗原決定簇“a”,存在一定的交叉免疫,但這種交叉免疫是不完全的。
疾病診斷
具有消化道癥狀、黃疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表現(xiàn)的疾病很多,需認(rèn)真詢問病史、細(xì)致全面地進(jìn)行體格檢查,結(jié)合必要的化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢測(cè),進(jìn)行全面綜合分析,方可作出正確診斷。
1.其他病毒引起的肝炎 較多見者為EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥,成人巨細(xì)胞病毒肝炎,單純皰疹病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現(xiàn),但各有其相應(yīng)臨床特點(diǎn),血清病原學(xué)檢查可資鑒別。
2.其他肝膽疾病 如脂肪肝、藥物性肝損害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃约澳懯Y等病均需鑒別。
3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物 如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細(xì)胞增生癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、肝淀粉樣變性和原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌等及藥物性肝損害。
4.細(xì)菌感染引起的肝損害 如敗血癥、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結(jié)核、胸膜炎、肝結(jié)核及肝膿腫等。
5.各種因素引起的淤血肝 如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝。
6.消化系統(tǒng)疾病 如急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲可引起ALT輕度升高,亦應(yīng)注意鑒別。
7.重型肝炎需與妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素急性脂肪肝、重癥黃疸出血型
預(yù)防護(hù)理
1.管理傳染源 對(duì)于乙型肝炎病人可不定隔離日期,對(duì)于住院病例,只要肝功穩(wěn)定就可以出院,對(duì)恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪。對(duì)直接接觸入口食品的人員及保育人員,應(yīng)每年定期作健康體檢,急性期患者痊愈后半年內(nèi)持續(xù)正常,HBsAg轉(zhuǎn)陰者,可恢復(fù)原工作。慢性患者應(yīng)調(diào)離直接接觸入口食品和保育工作。疑似病例未確診前,應(yīng)暫停原工作。按國(guó)家規(guī)定要求,嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。
HBsAg攜帶者是指HBsAg陽性,無肝炎癥狀體征,各項(xiàng)肝功能檢查正常,經(jīng)半年觀察無變化者。此類人員不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理,除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育工作外,可照常工作和學(xué)習(xí),但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和行業(yè)衛(wèi)生,防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開。
2.切斷傳播途徑 加強(qiáng)衛(wèi)生教育和管理工作。防止醫(yī)源性傳播,確保一人一針一管一消毒,提倡一次性注射器,對(duì)帶血污染物品徹底消毒處理。加強(qiáng)血液制品管理。
3.易感人群保護(hù) 乙肝疫苗高效安全,可按0、1、6月程序,三角肌肌注。血源疫苗每次10~30μg,重組疫苗5~10μg。產(chǎn)生的抗-HBs效價(jià)與保護(hù)作用呈正相關(guān)關(guān)系,一般認(rèn)為>10U/L才具有保護(hù)作用。對(duì)于血液透析病人和其他免疫損害者應(yīng)加大接種劑量或次數(shù)。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg陽性母親的新生兒,可與乙肝疫苗聯(lián)合使用,國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的HBIg多數(shù)為U/ml,用量應(yīng)為0.075~0.2ml/kg。