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并發(fā)癥
1.肝性腦病
由嚴(yán)重肝病引起,是以代謝紊亂為基礎(chǔ),以意識改變和昏迷為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,一般認(rèn)為與以下因素有關(guān):①氨及多種毒性物質(zhì)的蓄積,嚴(yán)重肝病時,肝臟解毒功能減低,腸源性及代謝產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)(氨、硫醇、短鏈脂肪酸、酚及中分子物質(zhì)等等)在體內(nèi)潴積,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒。②氨基酸代謝紊亂和偽性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)的產(chǎn)生:芳香族氨基酸(苯、丙、酪、色氨酸)在肝衰竭時血漿含量升高,支鏈氨基酸(纈、異亮、亮氨酸)在肌肉和脂肪組織內(nèi)降解,肝衰竭時因繼發(fā)性高胰島素血癥的影響而降解加速,其血漿水平降低。大量芳香族氨基酸(AAA)入腦抑制神經(jīng)遞質(zhì)的合成,從而影響腦組織正常生理活動。③γ-氨基丁酸(GABA)增多:GABA是很強(qiáng)的一種抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì),主要來源于腸道,經(jīng)肝臟代謝,肝衰竭時,降解減少,血、腦中濃度明顯增高,GABA受體數(shù)量增多、活性增強(qiáng)。④發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度肝性腦病時,約86%可伴有腦水腫,慢性肝衰竭尸檢病例65.8%有顯著腦水腫,腦部病變程度與昏迷持續(xù)時間及嚴(yán)重程度有相關(guān)性。各種毒性物質(zhì)可抑制腦組織Na-K-ATP酶活性,導(dǎo)致Na、K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),重型肝炎病人腦氨及谷氨酰胺增加,后者隨Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),帶進(jìn)一定量水,促進(jìn)腦細(xì)胞水腫,動物實驗可見給予谷氨酰胺合成抑制劑則腦水腫不發(fā)生。腦缺血、缺氧、能量代謝異常等均可促使腦水腫的發(fā)生。
從臨床表現(xiàn)看,肝性腦病大致可分為急性型和慢性型,前者見于急性重型肝炎,除有嚴(yán)重肝損害的臨床表現(xiàn)外,常出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀和體征,少數(shù)病人可誤診為精神病。慢性肝性腦病常見于肝硬化病人,特別是門-體靜脈分流者,腦病可反復(fù)發(fā)作。常見誘發(fā)因素有消化道出血、感染、高蛋白飲食、低鉀、大量利尿、放腹水及便秘等等。根據(jù)精神、神經(jīng)癥狀、體征,常將肝性腦病的程度分為4度或4級。
2.出血
出血是重型肝炎常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎發(fā)生出血的機(jī)制是多方面的,嚴(yán)重肝臟功能受損時,凝血因子減少,如凝血因子Ⅰ降低,Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子合成減少;血小板數(shù)量減少、形態(tài)改變(體積變小、出現(xiàn)偽足、空泡形成及漿膜模糊);毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脆性增加;血清過高的。TNF及內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害、腎衰竭、DIC及急性胃粘膜改變;門脈高壓癥致內(nèi)臟毛細(xì)血管充血、血管擴(kuò)張、通透性增高、血漿外滲、黏膜水腫、糜爛、潰瘍等改變;食管胃底靜脈曲張破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一。
3.肝腎綜合征(HRS)
HRS是重型肝炎晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,患者的腎臟組織學(xué)完全正?;騼H有輕微損害,如果肝病能逆轉(zhuǎn),腎功能可改善,若把死于HRS患者的腎臟移植給慢性尿毒癥患者,或把正常肝移植給HRS患者,可使不同患者的腎功能迅速恢復(fù)。重型肝炎時HRS的發(fā)生率約為30 %~50%,病死率極高,多在少尿或無尿發(fā)生后一周內(nèi)死于消化道出血、肝性腦病或直接死于HRS。HRS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,腎臟血流動力學(xué)改變、腎血管痙攣、廣泛的腎皮質(zhì)缺血是發(fā)生HRS的基本因素。
臨床表現(xiàn):HRS常發(fā)生在強(qiáng)力利尿、大量放腹水、上消化道出血、感染或手術(shù)后,也有30%病人無明顯誘因。臨床除嚴(yán)重肝病征象外,氮質(zhì)血癥前期可有尿量減少,尿鈉降低;氮質(zhì)血癥期血鈉降低,血尿素氮、肌酐明顯增高,氮質(zhì)血癥晚期可出現(xiàn)惡心、嘔吐、表情淡漠、昏睡,尿量進(jìn)一步減少,血鈉小于120mmol/L,尿鈉低;終末期有嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、無尿,可出現(xiàn)消化道出血、昏迷等表現(xiàn)。診斷要點:①少尿或無尿。②緩慢發(fā)生的氮質(zhì)血癥,血肌酐>133μmol/L。③初期腎小管功能良好:尿/血漿滲透壓比例>1.0、尿/血漿肌酐比例>30、尿鈉<10mmol/L。④擴(kuò)容效果不明顯。診斷時注意與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別,后者經(jīng)擴(kuò)容后可迅速糾正;肝病伴有慢性腎炎患者應(yīng)有顯著尿蛋白、管型等改變;急性腎小管壞死時尿比重低而固定,尿常規(guī)改變明顯,尿鈉>20~30mmol/L、尿/血漿肌酐比例<20,尿β2微球蛋白含量可高達(dá)(32018±8369)μg/L,而HRS者僅為(155±42.9)μg/L。感染重型肝炎時免疫功能低下,合并感染的機(jī)會增加,嚴(yán)重感染又可加重肝臟損害,促進(jìn)肝衰竭的發(fā)生。肺是常見的感染部位,可由革蘭陰性菌(如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等)、陽性菌(如肺炎球菌、流感桿菌等)或真菌引起。