福建省作為我國四大醫(yī)改試點(diǎn)省之一,在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面具有一定自主權(quán)。在藥品集中采購方面,福建同樣表現(xiàn)不凡。
2014年集中采購方案
2014年6-9月,《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購實(shí)施意見》(以下簡稱《意見》)、《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實(shí)施方案》(以下簡稱《方案》)相繼發(fā)布。將基藥與非基藥合并采購,并提出將采購權(quán)力下放給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除常用低價(jià)藥品外,在省級集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上,要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不低于上年度藥品品種實(shí)際使用量(金額)的80%,向區(qū)域內(nèi)藥品集中采購管理機(jī)構(gòu)申報(bào)當(dāng)年擬采購量,由各設(shè)區(qū)市、省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等按照“帶量采購、量價(jià)掛鉤”方式進(jìn)行議價(jià)和采購,確定終中標(biāo)品種、中標(biāo)企業(yè)、采購數(shù)量及價(jià)格,并鼓勵進(jìn)行跨區(qū)域聯(lián)合采購。
在層次劃分方面,福建劃分為兩個層次;在限價(jià)方面,采集近三年內(nèi)全國低中標(biāo)價(jià),“左右聯(lián)動”參考低中標(biāo)價(jià);對競價(jià)藥品,福建采用“倒雙信封”評審,即先評審商務(wù)標(biāo)書,符合要求的申報(bào)企業(yè)再進(jìn)入經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書的評審,進(jìn)一步加大了價(jià)格在評審中的作用;議價(jià)藥品采用議價(jià)方法評審,采取人機(jī)對話或其他方式進(jìn)行。
此外,在配送環(huán)節(jié),福建為提高集中度作努力。要求各設(shè)區(qū)市在開展帶量采購前確定本區(qū)域不超過10家基本藥物和非基本藥物配送企業(yè),并在采購網(wǎng)上公布,供醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。提出“兩票制”,即藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票,經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票,以此減少流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)。
7號文后新變化
2015年2月底,7號文出臺拉開新一輪集中采購序幕。2015年8月底,福建在征求意見之后,正式發(fā)布《福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一輪藥品集中采購實(shí)施方案(2015年修訂版)(以下簡稱《修訂版》)?!缎抻啺妗钒凑?號文精神調(diào)整了此前2014年方案的部分內(nèi)容,如將“倒雙信封”調(diào)整為先評經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)再評商務(wù)標(biāo)的“正雙信封”。
《修訂版》繼續(xù)執(zhí)行“帶量采購”,要求各采購聯(lián)合體應(yīng)發(fā)揮帶量采購的優(yōu)勢,進(jìn)行聯(lián)合帶量議價(jià)采購,每個競價(jià)組按照“單一貨源”(即“一品種一廠家”)的原則確定帶量采購藥品。在藥款結(jié)算方面,福建要求開展藥品統(tǒng)一結(jié)算賬戶的試點(diǎn)工作,通過公開招標(biāo)選擇藥款集中支付結(jié)算開戶銀行,開設(shè)藥品集中支付結(jié)算賬戶,由銀行提供藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品貨款繳存進(jìn)結(jié)算賬戶,由結(jié)算賬戶按時(shí)向企業(yè)支付藥品貨款,確保藥品貨款及時(shí)支付。
此外,《修訂版》創(chuàng)新了競價(jià)分組方式,改變各省普遍根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行層次劃分的做法,探索按照經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)得分進(jìn)行劃分,經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)90分及以上的劃分為第一層。這種分組方式能綜合評價(jià)藥品的整體質(zhì)量,但對經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)的設(shè)計(jì)要求很高,如果在指標(biāo)體系、測算權(quán)重等方面存在不足,會極大影響技術(shù)標(biāo)得分結(jié)果,帶來很大的偏倚;此外,90分的分?jǐn)?shù)線劃分的依據(jù)不清,有點(diǎn)過于隨意。
醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)
2015年12月22日,福建省政府辦公廳公布了《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的意見》,提出全面推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ),按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式改革。2015年底前各統(tǒng)籌區(qū)開展20個以上單病種付費(fèi)結(jié)算試點(diǎn);2016年繼續(xù)擴(kuò)大單病種試點(diǎn)病種數(shù),達(dá)到100個病種以上;2017年探索開展按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組(DRGs)付費(fèi)方式。
藥品作為衛(wèi)生費(fèi)用的重要組成,自然也將受到醫(yī)療支付方式的影響,該意見提出建立激勵約束機(jī)制,按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則,合理確定醫(yī)保與醫(yī)院對結(jié)余額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法,充分調(diào)動醫(yī)院對醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性和主動性,并提出了具體的參考比例。
藥品醫(yī)保支付與帶量采購配合降價(jià)
相隔兩天,關(guān)于藥品醫(yī)保支付的專門文件隨即公布,《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法》(以下簡稱《辦法》)明確對入圍和非入圍2015年省級采購目錄的藥品分別實(shí)施支付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額。由省級制定,個別地方可適當(dāng)調(diào)低。
在結(jié)算方面,《辦法》提出“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品銷售價(jià)格低于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)(限額)的,按實(shí)際銷售價(jià)格結(jié)算藥品費(fèi)用”,同時(shí)又規(guī)定“公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售醫(yī)保藥品價(jià)格高于帶量采購價(jià)格的差價(jià)收入,上繳同級財(cái)政部門作為獎勵基金,具體獎勵辦法另行制定?!痹谶@樣的激勵機(jī)制下,醫(yī)院被允許低進(jìn)高賣。由于銷售價(jià)低于支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)按照實(shí)際銷售價(jià)結(jié)算,為了獲得更大的結(jié)余空間,醫(yī)院將按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)(即省級入圍價(jià))進(jìn)行銷售。
從2016年1月公布的《省屬(福州)片區(qū)2016年藥品帶量議價(jià)采購工作方案(征求意見稿)》來看,整個方案實(shí)質(zhì)上是零差率政策后的一次“利潤轉(zhuǎn)移”。福建順應(yīng)全國改革趨勢取消原有的15%藥品加成后,醫(yī)院向上尋求利潤空間已經(jīng)不可能,為了保證利潤不減,福建開始向下尋找空間。在省級入圍價(jià)的基礎(chǔ)上,帶量采購環(huán)節(jié)將實(shí)施10%~30%階梯降價(jià),平均約15%的利潤空間將上繳同級財(cái)政,獎勵辦法另行制定。
整個福州片區(qū)帶量采購方案并未強(qiáng)調(diào)如何確定及保證采購量的問題,反而成為了單邊降價(jià)的二次議價(jià)方案。在低價(jià)格全國聯(lián)動的背景下,企業(yè)面對用量上的依舊不確定,顯得尤為弱勢。更值得一提的是,該帶量采購方案采用綜合評價(jià)的方式,雖然文件上的價(jià)格維度占6~7分,但從實(shí)際得分來看,經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)部分可以拉開的分差相當(dāng)有限,價(jià)格將成為福建未來帶量采購的絕對主導(dǎo)因素。