向改革找平衡、向改革要紅利，這是“十三五”時(shí)期中國(guó)醫(yī)保應(yīng) 對(duì)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)保障功能的不二選擇。而改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵領(lǐng)域決不局限于醫(yī)保本身，更不能自行其是。這一階段的改革必須著眼于戰(zhàn)略層面、系統(tǒng)之間，真 正做到頂層設(shè)計(jì)、深度突破，切實(shí)解決醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域體制機(jī)制癥結(jié)。否則就會(huì)錯(cuò)失改革的機(jī)遇。因此，這一階段的改革，關(guān)鍵是打好兩大戰(zhàn)役：醫(yī)保的整合戰(zhàn)和醫(yī)改的突破戰(zhàn)。而這兩個(gè)戰(zhàn)役相互關(guān)聯(lián)和作用，一勝則全勝，一敗則全敗。
醫(yī)保整合戰(zhàn)
圍繞建立健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系總體目標(biāo)，著眼于社會(huì)功能的一致性、公共政策的協(xié)同性和行政管理效能，下決心整合國(guó)家醫(yī)療保障制度體系、政策體系、管理體制和運(yùn)行機(jī)制，統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調(diào)多層次保障體系發(fā)展，努力實(shí)現(xiàn)一體化管理服務(wù)。
具體思路：全國(guó)醫(yī)療保障歸口管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào);各類保障措施分層設(shè)計(jì)，功能協(xié)同;決策權(quán)限集中上收，依法行政;各級(jí)政府分級(jí)管理，責(zé)任下沉。其中，整 合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，擴(kuò)大區(qū)域調(diào)劑范圍和規(guī)范各類保障項(xiàng)目，是完善醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)在要求;擴(kuò)大區(qū)域統(tǒng)籌是難的公共治理命題。按統(tǒng)收統(tǒng)支的模式提高統(tǒng)籌 層次本身會(huì)隱含著管理風(fēng)險(xiǎn)，必須探索建立分級(jí)管理、基金調(diào)劑的統(tǒng)籌方式。這就需要建立跨區(qū)域的基金調(diào)劑機(jī)制和財(cái)政支持機(jī)制。
在整合的基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，必須把握三個(gè)主線：
一是立足公平，著力減貧，完善多元保障機(jī)制。服從服務(wù)于決勝階段的戰(zhàn)略布局，做實(shí)基本保障，激活減負(fù)機(jī)制，完善補(bǔ)充保障機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)以基本為主 導(dǎo)，托底與補(bǔ)充(含健康險(xiǎn))為輔的責(zé)任清晰、功能協(xié)調(diào)的多層次保障體系。一個(gè)關(guān)鍵的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施，多做雪中送炭的減負(fù)措施，將精 力更多放在精準(zhǔn)施策上。
二是管控成本，平衡負(fù)擔(dān)，化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。要始終將化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)作為“十三五”時(shí)期發(fā)展改革的基本命題，綜合施策，推進(jìn)配套改革。通過(guò)推進(jìn) 制度整合以做強(qiáng)基金，通過(guò)建立宏觀數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)以支持決策和管理，研究基金調(diào)劑機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制以提升基金平衡和共濟(jì)能力，進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制和預(yù)算管理以管控制度運(yùn)行成本。
三是用好資源，做好配套，引領(lǐng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。要充分運(yùn)用醫(yī)保基金資源和付費(fèi)機(jī)制，建立醫(yī)藥服務(wù)利益機(jī)制和資源配置機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生健康發(fā)展并合理控制成本。上述主線意在收住口，控住流，擠出水。
醫(yī)改突破戰(zhàn)
圍繞構(gòu)建促進(jìn)充滿創(chuàng)新競(jìng)爭(zhēng)活力的醫(yī)藥服務(wù)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展體制機(jī)制，突破固有思維，破解深層難題，尊重客觀規(guī)律，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，以重構(gòu)利益機(jī)制和資源 配置機(jī)制為主線，改革以行政性管理為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生管理模式，建立創(chuàng)新發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制、市場(chǎng)主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、社會(huì)服務(wù)的協(xié)商談判機(jī)制、法人治理的資產(chǎn) (本)經(jīng)營(yíng)管理體制、行業(yè)自律的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)規(guī)范評(píng)價(jià)體系等。
醫(yī)改所以要打突破戰(zhàn)，是醫(yī)改走到今天，有顯著的成就，也陷入顯見(jiàn)的困局。受固有思維、僵化理念和體制機(jī)制束縛，一些帶有方向性根本性的問(wèn)題沒(méi)有解 決，一些重要社會(huì)評(píng)價(jià)績(jī)效指標(biāo)有所惡化。這是不爭(zhēng)的事實(shí)。改革成敗，先要堅(jiān)持實(shí)事求是的思想路線，真正以問(wèn)題為導(dǎo)向，找到問(wèn)題的根源，研究改革的辦法。
醫(yī)改要真正取得突破，必須解決幾個(gè)認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題：
一是公益性問(wèn)題。我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的公益性方向不能變，但公益性是否覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?實(shí)現(xiàn)公益性的路徑是否必然排斥市場(chǎng)化和市場(chǎng)機(jī)制作用?實(shí)現(xiàn)公益性是否必然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員實(shí)行準(zhǔn)行政化管理?如事業(yè)編制、事業(yè)單位管理、事業(yè)單位薪酬。
二是驅(qū)利性問(wèn)題。利益機(jī)制作為人類社會(huì)發(fā)展的基本作用和動(dòng)力機(jī)制，驅(qū)利性為原罪嗎?涉及上萬(wàn)家服務(wù)機(jī)構(gòu)、上百萬(wàn)從業(yè)人員、上萬(wàn)億收入的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng) 域，能否排斥利益機(jī)制作用?對(duì)這么一個(gè)龐大且充滿行業(yè)話語(yǔ)權(quán)的行業(yè)，政府或任何一個(gè)機(jī)構(gòu)或規(guī)則，能否在利益博弈之外平衡其利益訴求?如果排斥利益機(jī)制的作 用，又如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性?如果強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員薪酬與收入脫鉤，又如何評(píng)價(jià)其貢獻(xiàn)?如果沒(méi)有利益的博弈，又如何發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的作用?這就涉及到第 三個(gè)問(wèn)題：醫(yī)保付費(fèi)的作用機(jī)制。
三是醫(yī)保支付方式的作用機(jī)制問(wèn)題。醫(yī)保付費(fèi)的作用僅僅是醫(yī)院補(bǔ)償作用嗎?醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不運(yùn)用利益機(jī)制能發(fā)揮控費(fèi)作用嗎?進(jìn)一步分析，既然作為一個(gè)博 弈機(jī)制，醫(yī)保付費(fèi)能在其醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)部而非利益關(guān)聯(lián)人之間進(jìn)行自我平衡或?qū)I(yè)性配置嗎?說(shuō)到底，如果抽取掉醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的利益機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制，醫(yī)保付 費(fèi)只能是一種結(jié)算工作或方式，決成不了一種機(jī)制，更承擔(dān)不了資源配置和利益調(diào)節(jié)的機(jī)制性功能。而否定市場(chǎng)機(jī)制和利益機(jī)制的結(jié)果是，我們少給醫(yī)生一元錢，醫(yī) 生要從藥品和檢查中多開(kāi)出5元錢的單子。醫(yī)保支付方式作用實(shí)質(zhì)是利益調(diào)節(jié)作用，通過(guò)利益調(diào)節(jié)進(jìn)而起到資源配置和成本優(yōu)化作用。但在否定醫(yī)療服務(wù)驅(qū)利性前提 下，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的收入形成機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制作用割裂，醫(yī)保支付就失去作用支點(diǎn)和傳導(dǎo)動(dòng)力。由此推及，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。如果醫(yī)改改不到點(diǎn)上，改不 上路子，三醫(yī)聯(lián)則亂;反之，不聯(lián)則不動(dòng)。
我們不能迷信市場(chǎng)機(jī)制，但一個(gè)本應(yīng)充滿活力、本需不斷創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)體系如果背離市場(chǎng)機(jī)制的客觀規(guī)律，必然缺乏競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新活力;我們不能膜拜利益機(jī) 制，但如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有合理的利益機(jī)制激勵(lì)，醫(yī)藥服務(wù)就失去了創(chuàng)新的主體和動(dòng)力。這個(gè)問(wèn)題不解決，若干年后13億中國(guó)人會(huì)吃誰(shuí)的藥、支付誰(shuí)的服務(wù)呢?這已 經(jīng)不是錢的問(wèn)題了。
所以在醫(yī)改突破戰(zhàn)中花這么大的篇幅談?wù)J識(shí)問(wèn)題，而沒(méi)有給出改革的具體思路，是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在醫(yī)改的思路、方案、政策、措施已經(jīng)太多、太大、太全、太頻 了。而改革所以到了深水區(qū)或仍在深水區(qū)撲騰，是需要在改革的源頭上對(duì)一些帶有根本性、方向性的問(wèn)題進(jìn)行實(shí)事求是的研究。這也是我講醫(yī)改突破戰(zhàn)的用意所在。
(詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第3期)
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