自國務(wù)院醫(yī)改辦1月9日下發(fā)兩票制試行方案以來,全國31個省市自治區(qū)已有2/3落實了兩票制方案。兩票制的執(zhí)行意味著要對既往復雜的藥品流通配送進行大洗牌,也正因如此,該政策的落地勢必會在執(zhí)行層面面臨諸多前所未有的阻礙。因此對于兩票制的執(zhí)行方案,國務(wù)院醫(yī)改辦在一開始就留了一個調(diào)整窗口:“各地可結(jié)合實際制定實施細則,執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新情況和新問題,請及時向國務(wù)院醫(yī)改辦報告。國務(wù)院醫(yī)改辦將會同有關(guān)部門根據(jù)試行情況,進一步完善相關(guān)政策?!?
分析各地陸續(xù)印發(fā)的方案,會發(fā)現(xiàn)有這樣一個規(guī)律:經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)對方案會進行全面的本地化,方案邏輯嚴謹周密,具體執(zhí)行上靈活周到。在江蘇、浙江以及廣東等用藥規(guī)模大、藥企集中的地區(qū),政府與企業(yè)背后的利益權(quán)衡與博弈往往盤根錯節(jié),這對政府制定方案是個大考驗,畢竟方案的一個細微漏洞或者是具體執(zhí)行環(huán)節(jié)中出現(xiàn)卡頓,其影響都難以挽回?;蛟S正是因為有這方面的顧慮,目前北京、廣東、上海均未發(fā)布方案。
突破國家版方案的有兩種情況,一種是更加嚴格,比如山西在原國家版條例的基礎(chǔ)上加了不少限制——需要“兩票制”證明專用章、規(guī)定“不得委托非藥品經(jīng)營企業(yè)推廣銷售藥品”等,青海、陜西更是將耗材也納入兩票制范圍;另一種情況則是趨于寬松,比如海南可以按每個藥品來界定生產(chǎn)企業(yè),重慶、廣西允許將境內(nèi)總代視為生產(chǎn)企業(yè),區(qū)區(qū)一個“內(nèi)”字拯救了進入這兩個地區(qū)的國內(nèi)總代。
更多地區(qū)對兩票制方案的制定是按兵不動式的“中規(guī)中矩”,或許是想先試水,走一步試一步,具體分析試出來的問題,再結(jié)合未來國家版的調(diào)整做出應(yīng)對。這種中規(guī)中矩的表現(xiàn),如果解讀為政府的態(tài)度是“消極”的,執(zhí)行兩票制是逆勢,那就大錯特錯了。
安徽是全國第一個響應(yīng)國家政策并且執(zhí)行兩票制的地區(qū),當時沒有過渡期,這種突襲給沒有準備的當?shù)厮幤髱聿簧俾闊?。所以毫不意外,一開始安徽執(zhí)行得并不順利。2016年11月1日安徽正式執(zhí)行兩票制,12月下發(fā)《關(guān)于扎實推行兩票制有關(guān)問題的通知》,進一步對執(zhí)行細節(jié)作補充;2017年4月,有關(guān)部門通知要對兩票制進行專項檢查,同時把之前對生產(chǎn)企業(yè)認定的一個大漏洞補上,給之前不少以為在安徽撿了寶而布局的廠商來了個暴擊;6月,安徽發(fā)布開展兩票制執(zhí)行情況調(diào)研通知,官方希望借此發(fā)現(xiàn)問題、困難,為下一階段的工作提供決策依據(jù)。
從以上安徽的做法至少可以看出三點:1、政府執(zhí)行兩票制態(tài)度堅定;2、對執(zhí)行兩票制確實是有誠意的,及時解決兩票制執(zhí)行中出現(xiàn)的問題漏洞;3、在兩票制的前提下,政府會考慮企業(yè)的合理化建議,終目的是兩票制的順利運行。
10年前,兩票制的理念在廣東誕生,但歷經(jīng)2007、2008、2009、2013年四次藥品招標采購方案的爭論和更迭,政策始終無法在廣東落地執(zhí)行?;蛟S正是因為兩票制有這樣的黑歷史,至今仍有不少人認為兩票制遲早會像之前的例子一樣無法執(zhí)行,以政府知難而退告終。今年5月,國務(wù)院兩次針對兩票制的溝通會更是被解讀為兩票制將有本質(zhì)上的調(diào)整甚至消失。然而這兩次溝通會的目的并非如此:5月5日,國家衛(wèi)計委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的代表,開了兩票制座談會,該座談會的主要目的是收集當前政策執(zhí)行過程中的問題。5月8日,中國外資協(xié)會與國務(wù)院醫(yī)改辦就兩票制相關(guān)問題舉行了溝通會,主要目的也是收集政策執(zhí)行過程中預料之外的問題,為進一步調(diào)整、完善做準備。
正如開頭所說,兩票制的目的就是洗牌,這么大規(guī)模的洗牌,其過程肯定會有實操層面的阻礙。從公開信息中可以得知,政府正在積極處理這些阻礙,終是要讓兩票制運行順利,達到壓縮流通環(huán)節(jié)、提高行業(yè)集中度、降低藥價的目的。
從各地出臺文件的速度及范圍來看,各醫(yī)改試點省基本上按照國家衛(wèi)計委的進度來進行,非醫(yī)改試點省份也搶在6月份前出臺方案,有些省份甚至是黨政一把手來主抓兩票制的落實,這與2015年藥品采購7號文的推進執(zhí)行情況不可同日而語。
10年前,醫(yī)改還沒有清晰的輪廓,無論是市場還是政策環(huán)境,都不支持這一大規(guī)模的洗牌動作。但是如今,兩票制至少在福建、安徽這兩個率先實施的地區(qū)被證實是可以運行的。如果至今仍對兩票制持懷疑態(tài)度,自欺欺人地留守舒適區(qū),或許這里就是以后絕望的孤島。
正在執(zhí)行兩票制的地區(qū):福建、安徽、重慶、青海
7月正式執(zhí)行的地區(qū):陜西
8月正式執(zhí)行的地區(qū):山西
9月正式執(zhí)行的地區(qū):遼寧、天津、黑龍江、吉林、廣西
10月正式執(zhí)行的地區(qū):四川、湖南、浙江(征)、甘肅
11月正式執(zhí)行的地區(qū):海南、河北、內(nèi)蒙古(征)
預計2018年1月執(zhí)行:湖北
與采購同步:江蘇(征)、貴州