“我要爆料!‘兩票制’改革后,原本要倒閉的小醫(yī)藥商業(yè)公司‘換皮’成藥廠部門,倒票、偷稅漏稅、給醫(yī)生回扣樣樣不落。在‘兩票制’實(shí)行的地區(qū),一盒成本才3塊的治胃病的藥居然能賣到30多塊,‘兩票制’還是養(yǎng)富了那些醫(yī)藥代表,這讓老百姓吃多大虧??!”6月下旬,《經(jīng)濟(jì)》記者初次接到爆料人的電話。爆料人聲稱,他有一家小規(guī)模的藥品商業(yè)公司,如今在“兩票制”改革的背景下舉步維艱??赏瑫r(shí),很多同行卻靠著各種各樣的“關(guān)系”,依舊做得風(fēng)生水起。
記者為考證爆料人所說(shuō)是否屬實(shí),在全面推行“兩票制”的福建省選取多家直銷藥房和醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分藥品的價(jià)格的確沒(méi)有降低,藥品在不同醫(yī)院的使用情況也暫無(wú)改變?!皟善敝啤备母锼坪踔皇锹犉饋?lái)很好。
眾所周知,一個(gè)行業(yè)的暗箱操作影響著行業(yè)的命脈和效率,醫(yī)藥行業(yè)尤其如此??床‰y、買藥貴的呼聲給醫(yī)院貼上了厚厚的標(biāo)簽,“兩票制”的到來(lái)真的難以扭轉(zhuǎn)乾坤嗎?對(duì)此,《經(jīng)濟(jì)》記者展開了深入調(diào)查。
多票制下的利益王國(guó)
“兩票制”的出臺(tái)完全針對(duì)現(xiàn)在社會(huì)上盛行的多票制,那么多票制和“兩票制”又有什么差別?
記者了解到,目前在醫(yī)藥行業(yè),藥品從藥廠生產(chǎn)出來(lái)一直到銷售環(huán)節(jié),中間需要開各種各樣的流通發(fā)票。目前市場(chǎng)上盛行的多票制是指藥品需經(jīng)過(guò)多層經(jīng)銷商后才能賣到醫(yī)院,而“兩票制”,顧名思義,指的是藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票,經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票,所以“兩票制”是藥品過(guò)票的理想模式。用“兩票”替代目前常見(jiàn)的七票、八票,減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝,這是降低藥價(jià)的措施之一。
2017年1月,國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦就會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等八部門聯(lián)合下發(fā)通知,鼓勵(lì)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省(區(qū)市)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先推行藥品采購(gòu)“兩票制”,同時(shí)鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”,以期進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格,減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。
《經(jīng)濟(jì)》記者聯(lián)系到了從事醫(yī)藥銷售多年的北京科園信海醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理鄭強(qiáng)。據(jù)鄭強(qiáng)透露,醫(yī)藥銷售范疇很大,過(guò)程也很復(fù)雜,藥品種類不一。每種藥品從藥廠生產(chǎn)出來(lái)后都會(huì)由全國(guó)總代理進(jìn)行銷售,全國(guó)總代理作為一級(jí)經(jīng)銷商,會(huì)通過(guò)醫(yī)藥商業(yè)公司,低價(jià)分銷給各省(區(qū)市)的二級(jí)代理,然后二級(jí)代理再通過(guò)醫(yī)藥商業(yè)公司推廣至各區(qū)市的三級(jí)代理,后經(jīng)醫(yī)藥代表推銷進(jìn)醫(yī)院。每一個(gè)環(huán)節(jié)就要開一次票,每開一次票醫(yī)藥商業(yè)公司就要收取藥品價(jià)格的4%—8%的配送費(fèi)(也叫管理費(fèi)),只有醫(yī)藥商業(yè)公司具有開票的資格。
由此來(lái)看,進(jìn)入醫(yī)院的價(jià)格已是扣除了所有中間利潤(rùn)后的后定價(jià)。鄭強(qiáng)說(shuō),藥品之所以要經(jīng)過(guò)這么多分銷商,一是因?yàn)橹袊?guó)地域遼闊,各地醫(yī)院眾多,要想做大市場(chǎng)就需要層層分銷,離不開醫(yī)藥代表這個(gè)中間人;二是由于各地醫(yī)院沒(méi)有精力對(duì)上萬(wàn)種藥品一一調(diào)研,需要醫(yī)藥代表的推薦意見(jiàn)才會(huì)使用。
在利潤(rùn)方面,鄭強(qiáng)透露,每種藥品在藥廠生產(chǎn)出來(lái)后,一級(jí)經(jīng)銷商以低的價(jià)格買斷,然后向各省(區(qū)市)分銷商兜售。流向醫(yī)院的藥品背后的利潤(rùn)則由醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)生按不同比例分成。例如,藥廠生產(chǎn)一種藥品出廠價(jià)為5元,全國(guó)總代理以6元的價(jià)格通過(guò)商業(yè)公司賣給省(區(qū)市)代理。醫(yī)藥代表要想在本省(區(qū)市)推銷此藥,就要在本省(區(qū)市)藥品招標(biāo)定價(jià)時(shí)預(yù)留至少5倍的利潤(rùn)空間,也就是以36元的競(jìng)標(biāo)價(jià)格賣給醫(yī)院,其中17%的藥品增值稅要上交國(guó)家,醫(yī)生抽取20%—30%的利潤(rùn),然后再交付商業(yè)公司4%—8%的配送費(fèi),去除成本,剩下的就是醫(yī)藥代表所得。以此來(lái)看,只要醫(yī)生賣出一盒該藥,醫(yī)藥代表就能從中賺取近30%的利潤(rùn)。
《經(jīng)濟(jì)》記者電話聯(lián)系了上藥凱侖(杭州)醫(yī)藥股份有限公司,接聽電話的工作人員透露,無(wú)論成本多少,醫(yī)藥代表確實(shí)都會(huì)將藥品價(jià)格抬高至出廠價(jià)的幾倍,這樣才能夠在繳納稅款和給醫(yī)院“推薦費(fèi)”后有利可圖?!斑@也是全國(guó)這么多醫(yī)藥代表存在的主要原因?!痹摴ぷ魅藛T說(shuō)。
“兩票制”是否對(duì)藥品上繳稅收有影響?在多票制的情況下,每過(guò)一個(gè)環(huán)節(jié)開一次票時(shí)都要向國(guó)家上繳差價(jià)的17%,實(shí)行“兩票制”后是否會(huì)減少繳費(fèi)的頻次?該工作人員說(shuō),雖然繳費(fèi)頻次有所減少,但是“兩票制”對(duì)藥品的終定價(jià)影響不大,所以雖然只開兩次票,但和以前繳納的稅款并無(wú)差別。
“兩票制”難降藥價(jià)之高
如今醫(yī)藥改革大刀闊斧地進(jìn)行,醫(yī)院在新政策之下賣藥實(shí)行零差價(jià),從售賣角度來(lái)看,杜絕了醫(yī)生“賣藥拿回扣”的可能,但是即便實(shí)行了零差價(jià)政策,藥品的價(jià)格相對(duì)之前還是沒(méi)有太大的改觀,原因就出在了定價(jià)上。
《經(jīng)濟(jì)》記者隨機(jī)選取了5個(gè)試點(diǎn)省份的近20家藥房,調(diào)查實(shí)行“兩票制”后普藥價(jià)格是否降低。其中17家藥房均表示大部分藥品無(wú)明顯降價(jià),另外3家則表示部分藥品的價(jià)格正在調(diào)整,預(yù)計(jì)會(huì)比之前有所降低。
記者發(fā)現(xiàn),“兩票制”和多票制的差別僅僅在于醫(yī)藥商業(yè)公司和醫(yī)藥代表抽幾次成,但是不會(huì)因?yàn)榉咒N次數(shù)多就使藥價(jià)高得離譜。
爆料人告訴記者,全國(guó)藥品定價(jià)是由國(guó)家發(fā)改委統(tǒng)一制定的。在制定過(guò)程中發(fā)改委會(huì)參考廠家、商業(yè)公司和專家的意見(jiàn),其中商業(yè)公司起到了關(guān)鍵作用——定價(jià)時(shí)商業(yè)公司會(huì)想方設(shè)法把藥品價(jià)格抬高,同時(shí)將醫(yī)藥代表的利潤(rùn)和給醫(yī)生的回扣統(tǒng)統(tǒng)計(jì)算進(jìn)去。正是有抽成這個(gè)過(guò)程,才給藥品定價(jià)預(yù)留出一定的利潤(rùn)空間,成本極低的藥品搖身一變成了高價(jià)藥品。
同時(shí),記者也瀏覽了國(guó)家發(fā)改委頒發(fā)的關(guān)于藥品定價(jià)的相關(guān)文件,發(fā)現(xiàn)早在2015年,國(guó)家發(fā)改委就會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部等部門聯(lián)合發(fā)文,取消絕大部分藥品政府定價(jià),發(fā)揮醫(yī)??刭M(fèi)作用,醫(yī)?;鹬Ц端幤返膶?shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。
然而記者發(fā)現(xiàn),在北京醫(yī)院藥品早已實(shí)行政府招標(biāo)采購(gòu),初是希望在現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的機(jī)制下,招采價(jià)格會(huì)體現(xiàn)“社會(huì)行情”的尺度,藥品價(jià)格和質(zhì)量會(huì)在商談的過(guò)程中達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)??墒乾F(xiàn)實(shí)并非如此,這種定價(jià)體制反而在一定程度上讓部分醫(yī)藥代表鉆了利用市場(chǎng)哄抬價(jià)格的空子。
“沒(méi)什么利潤(rùn)的藥品醫(yī)藥代表是不會(huì)向醫(yī)院和藥房推薦的?!奔质『銗?ài)大藥房連鎖有限公司副經(jīng)理王懷偉告訴《經(jīng)濟(jì)》記者。
醫(yī)藥商業(yè)公司進(jìn)退兩難
在藥品流轉(zhuǎn)和定價(jià)過(guò)程中,醫(yī)藥代表起了不少作用。而醫(yī)藥商業(yè)公司作為醫(yī)藥代表過(guò)票的中間機(jī)構(gòu),也在過(guò)票的過(guò)程中坐享漁翁之利。
“‘兩票制’的實(shí)行其實(shí)是在打擊小型的醫(yī)藥商業(yè)公司,力圖精簡(jiǎn)這個(gè)環(huán)節(jié),但是目前來(lái)看,小型商業(yè)公司還是有辦法正常運(yùn)行。據(jù)爆料的人說(shuō)法,在“兩票制”政策下,大型醫(yī)藥商業(yè)公司并沒(méi)有受到多少?zèng)_擊,影響較大的是來(lái)回倒票謀取利益的小型商業(yè)公司。但是目前小型商業(yè)公司總能鉆政策的空子,依舊運(yùn)行得風(fēng)生水起?!耙环矫妫⌒蜕虡I(yè)公司會(huì)投靠諸多藥廠,搖身一變以藥廠某個(gè)部門的形式進(jìn)行倒票從而賺取配送費(fèi),但這種小型商業(yè)公司往往也存在逃票的現(xiàn)象,在與當(dāng)?shù)囟悇?wù)局建立‘特殊渠道’之后,原本需要繳納差價(jià)17%的稅收便只要繳納12%,而剩下的5%則進(jìn)入他們的腰包;另一方面,面對(duì)巨額票務(wù),小型公司由于沒(méi)有能力開具數(shù)額較大的發(fā)票,就會(huì)想盡一切辦法和當(dāng)?shù)氐囟惒块T和國(guó)稅部門取得‘聯(lián)系’,購(gòu)買足夠數(shù)額的發(fā)票,這個(gè)行為無(wú)疑是違法的?!?
天津中新藥業(yè)負(fù)責(zé)人李志廣告訴《經(jīng)濟(jì)》記者,商業(yè)公司掛靠在藥廠成為一個(gè)部門的情況十分普遍,這幾乎是目前醫(yī)藥行業(yè)的一個(gè)普遍現(xiàn)象。不僅醫(yī)藥商業(yè)公司有此需求,藥廠由于沒(méi)有精力和途徑向醫(yī)院推銷藥品,也需要醫(yī)藥商業(yè)公司的助力。在這種情況下,一個(gè)商業(yè)公司可能會(huì)掛靠多家制藥廠。
早在“兩票制”進(jìn)行試點(diǎn)之初,部分醫(yī)藥商業(yè)公司就“鬧起了情緒”。2016年上海市衛(wèi)計(jì)委就收到了一封名為《29家商業(yè)企業(yè)“關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行GPO工作的建議”》的公開信,公開信落款的署名位置上寫著上海市29家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè),其中以上海本地區(qū)縣的流通企業(yè)居多。公開信名為建議,實(shí)則反對(duì)。其中有一條內(nèi)容備受爭(zhēng)議——“規(guī)定中標(biāo)商業(yè)企業(yè)是指定配送單位,直接與醫(yī)療單位發(fā)生票據(jù)、資金、供應(yīng)鏈成本分?jǐn)?;在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送?!边@就意味著在上海幾乎所有的市場(chǎng)份額都會(huì)被中標(biāo)的兩家大型醫(yī)藥商業(yè)龍頭拿走。
對(duì)此,中國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)郭云沛對(duì)《經(jīng)濟(jì)》記者表示,“兩票制”的推行涉及蛋糕的重新分配,都是切身利益,而現(xiàn)在國(guó)家對(duì)于“兩票制”的具體內(nèi)涵和實(shí)施細(xì)則都還沒(méi)有明確,地方在執(zhí)行中就會(huì)出現(xiàn)很多矛盾。但同時(shí)郭云沛也表示,“兩票制”的目標(biāo)不是讓中小型醫(yī)藥商業(yè)公司全部消失?!啊畠善敝啤瘯?huì)讓一些既不掌握上游生產(chǎn)企業(yè)資源,也沒(méi)有下游銷售渠道和終端的小型商業(yè)公司消亡,這對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)是利大于弊的?!?
醫(yī)院、藥廠有“苦”難言
縱然很多醫(yī)藥商業(yè)公司的“換皮現(xiàn)象”已不是行業(yè)秘密,但上游藥廠和下游醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥商業(yè)公司的態(tài)度卻也是兩層皮——表面上言辭拒絕,實(shí)際上很難切斷聯(lián)系。
在北京市西城區(qū)宣武醫(yī)院急診大樓的門口,記者發(fā)現(xiàn)了“拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)入醫(yī)院”的橫幅。記者找到了一名劉姓主任大夫,她對(duì)記者說(shuō),目前醫(yī)藥代表進(jìn)醫(yī)院推銷藥品仍是普遍現(xiàn)象,“無(wú)論實(shí)行幾票制都與醫(yī)院關(guān)系不大,醫(yī)院用的藥都是從正規(guī)渠道獲得”。
但一名大型藥企的負(fù)責(zé)人告訴《經(jīng)濟(jì)》記者,雖然現(xiàn)在實(shí)行零差價(jià),但對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償沒(méi)跟上,醫(yī)生的待遇很低,所以很多醫(yī)生已經(jīng)將藥品回扣視為必要的收入之一,回扣也越來(lái)越高。
盡管劉姓主任大夫?qū)τ浾哒f(shuō)醫(yī)院用藥與幾票制并無(wú)關(guān)系,但問(wèn)題在于沒(méi)有了回扣,醫(yī)生以什么標(biāo)準(zhǔn)判斷該用誰(shuí)家的藥?沒(méi)“關(guān)系”的普通藥品還能銷售出去嗎?這也是部分藥品企業(yè)反對(duì)強(qiáng)制推行“兩票制”的主要原因。雖然政府推行“兩票制”旨在遏制一些商業(yè)公司肆意轉(zhuǎn)票,但政府卻管不住醫(yī)生開什么處方。
鄭強(qiáng)也表示,這么多年國(guó)家并不是沒(méi)看到醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣現(xiàn)象,之所以沒(méi)有在機(jī)制上采取措施,還是因?yàn)閾?dān)心藥品的對(duì)癥使用問(wèn)題。“在推行‘兩票制’壓制回扣之后,政府更有責(zé)任研究出切實(shí)可行、有效的辦法,建立起藥廠和醫(yī)院之間的溝通機(jī)制?!?
李志廣也表示,如果在同等公平公正的條件下,藥廠并不希望有商業(yè)公司和醫(yī)藥代表這種中介的出現(xiàn),藥品的使用情況也并不應(yīng)該由醫(yī)藥代表和商業(yè)公司這類非專業(yè)人士推薦,而是需要廠家、專家和臨床觀察,用數(shù)據(jù)證明藥效然后再選擇用藥。
對(duì)此,天津金虹勝利藥業(yè)有限公司總經(jīng)理谷慶升在接受《經(jīng)濟(jì)》記者采訪時(shí)說(shuō),目前藥廠要想進(jìn)入醫(yī)院還得依托不同的商業(yè)公司,因?yàn)樯虡I(yè)公司有著大大小小的“關(guān)系網(wǎng)”,不經(jīng)過(guò)商業(yè)公司的運(yùn)作,普通藥廠生產(chǎn)出來(lái)的藥根本沒(méi)有途徑進(jìn)入醫(yī)院。
那么在“兩票制”實(shí)行下,是否有醫(yī)院直接向藥企采購(gòu)藥品的情況?谷慶升表示比例十分小。他認(rèn)為“兩票制”的實(shí)行是在考驗(yàn)商業(yè)公司的能力,如果大型商業(yè)公司有能力配送至各地的各家醫(yī)院,那“兩票制”的實(shí)行也就水到渠成??赡壳暗默F(xiàn)狀是,沒(méi)有任何一家商業(yè)公司的業(yè)務(wù)能夠擴(kuò)充到如此大的規(guī)模,再加上很多醫(yī)院對(duì)商業(yè)公司有指定名單,就目前看,商業(yè)公司無(wú)論規(guī)模大小都有存在的必要。很多情況下醫(yī)院也不會(huì)主動(dòng)到藥廠采購(gòu)藥品,“這樣一來(lái),醫(yī)生得不到任何好處”。不過(guò)他強(qiáng)調(diào),像同仁堂這樣的老字號(hào)藥廠除外。
降低藥價(jià)需靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)
為了調(diào)查業(yè)內(nèi)專家對(duì)“兩票制”的看法,記者聯(lián)系了都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院,該院辦公室工作人員得知記者來(lái)意后請(qǐng)示該院院長(zhǎng),終拒絕了記者的采訪。
中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)武濱告訴《經(jīng)濟(jì)》記者,由于“兩票制”還在初期階段,出現(xiàn)問(wèn)題是不可避免的,對(duì)于其他并不愿多談。
中國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)高瞻則向《經(jīng)濟(jì)》記者透露,“兩票制”一旦全面推進(jìn)后,層層倒票現(xiàn)象應(yīng)該會(huì)逐漸消失。只不過(guò)在試點(diǎn)地區(qū),很多小商業(yè)公司用了一些手段,換了一種銷售途徑,但依法取締只是時(shí)間上的問(wèn)題,“一下子封掉也不行,目前在部分省份已經(jīng)開始有企業(yè)反映‘兩票制’出現(xiàn)的問(wèn)題,藥監(jiān)局和商務(wù)部都了解這樣的情況,也正在想應(yīng)對(duì)措施”。
而對(duì)于和老百姓密切相關(guān)的藥價(jià)問(wèn)題,高瞻認(rèn)為包括“兩票制”在內(nèi)的醫(yī)藥政策都會(huì)在短期內(nèi)降低藥價(jià),但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,這樣的政策尚不足以徹底解決藥價(jià)高昂的問(wèn)題。“降低藥價(jià)還得靠市場(chǎng)調(diào)節(jié),良好的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠起到一定的規(guī)范作用。另外,利用‘互聯(lián)網(wǎng)+’,把醫(yī)藥福利通過(guò)電商和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接惠及社會(huì)公眾,從目前來(lái)看是一種新的解決方式?!?
記者發(fā)現(xiàn),目前醫(yī)藥電商發(fā)展速度確實(shí)很快,普通藥店也開通了網(wǎng)購(gòu)服務(wù)。在降低藥價(jià)方面,除了日常促銷外還出現(xiàn)了很多醫(yī)藥APP提供的不同范疇的醫(yī)藥福利。高瞻說(shuō),他們提供直接去藥廠拿藥的服務(wù),大大降低了成本,這在國(guó)外已經(jīng)是普遍現(xiàn)象。
“‘兩票制’的落腳點(diǎn)始終是為人民服務(wù),一切阻礙好政策推進(jìn)的問(wèn)題會(huì)逐漸顯現(xiàn),但終會(huì)被解決。”高瞻說(shuō)。