歲末將至,京城又傳醫(yī)改新消息:繼友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院后,三家??铺厣怀龅耐梳t(yī)院、積水潭醫(yī)院和天壇醫(yī)院也成為改革試點醫(yī)院,試點醫(yī)藥分開。據(jù)報道,這些醫(yī)院的改革至少有如下幾個特點。先,取消藥品加成、掛號費和診療費,全部藥品實行進價銷售;設醫(yī)事服務費,并分級定價;同時,通過高值耗材招標采購,降低這部分的“水分”,使醫(yī)院“藥錢掙不到了,只能掙服務費”。其次,改革醫(yī)療保險付費方式,開展醫(yī)??傤~預付和按病種分組付費試點。第三,增加了服務量。第四,同步進行法人治理運行機制改革試點,實行與績效考核結果掛鉤的收入分配制度??傊?,這是一個綜合性的改革。我們對其成功充滿期待。
這些改革舉措顯然都是直接針對“看病貴、看病難”的癥結,但又涉及管理體制和運行機制,從而會調節(jié)“游戲”參與各方(尤其是醫(yī)療服務提供者)的行為和利益,其作用和效果的顯現(xiàn)及評判需要假以時日。然而,當下可以表達對它的預期,或提出觀察的視角。這里,我們從三個“結構”來做一番討論。這三個結構是指:就醫(yī)的服務或資源消耗的費用(或成本)結構,醫(yī)院的收入結構和就醫(yī)的流向結構。
就醫(yī)成本結構
我國藥品消費在新醫(yī)改前的2008年為6202.4億元,其中,門診、住院和零售藥品費所占的比例分別為49.9%、34.7%和24.4%;藥品費占衛(wèi)生總費用的比例為41.56%。到2011年,藥品消費總額達到9684.2億元,三類藥品費的比例分別為38.5%、35.8%和25.7%;占衛(wèi)生總費用的比例為38.38%??傮w的趨勢是:增加較快,3年增加了3481.8億元(按名義價),年平均增長18.7%;門診和零售藥品的比例逐步增加;但總藥占比在逐步下降。個人在公立醫(yī)院的醫(yī)療消費,2008年門診次均藥品費為72元,占門診費的51.3%,2011年的相應數(shù)字為93元和51.5%;人均住院藥品費2008年為2573元,占43.8%,2011年相應數(shù)字分別為2904元和42%。大致的趨勢為藥品費在增加,所占比例在下降或基本不變。這些數(shù)字表明:前幾年藥品消費較快增長的勢頭并未明顯地控制住,而藥占比下降了,這是因為醫(yī)藥費用結構中藥品以外的其他消費上漲更快帶來的結果。這又恰恰是我們不愿意看到的結果。
只有當藥品消費的絕對數(shù)量(在承認有過度消費的情況下)下降或至少藥品消費的增長幅度下降,從而帶來藥占比下降(即所謂“雙降”),才是改革所期望的。令人欣喜的是,北京友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院的改革已經(jīng)在次均費用上表現(xiàn)出這種良性的趨勢。但是,這還不夠,只有在總體水平上出現(xiàn)這種“雙降”的趨勢,才能說明次均或人均消費的控制并未受到“分解”行為的影響,確實是控制了過度的藥品消費。因為大幅度提高醫(yī)事服務費,醫(yī)療服務提供者作為理性的“經(jīng)濟人”可能表現(xiàn)出的行為就是通過“分解”,盡可能多地增加服務次數(shù)。總之,這項改革應該使人群的疾病負擔結構不斷地趨于合理,要把藥品過度消費扭轉過來,從而降低總疾病負擔。
醫(yī)院收入結構
醫(yī)院業(yè)務收入結構的變化應能敏感地反映出這項醫(yī)藥分開改革的影響。2010年對13,510家醫(yī)院的統(tǒng)計,院均總收入為7179萬元,其中藥品收入為3001萬元,占41.8%;2011年21,520家醫(yī)院的統(tǒng)計,院均總收入為5786萬元,其中藥品收入為2334萬元,占40.3%,比例已有小幅下降。如果增加的醫(yī)事服務費大體只是彌補取消的藥品加成收入,再假設服務提供數(shù)量基本不變(即使有變化,在比較時也容易做到這一點),那么,醫(yī)院在業(yè)務總收入沒有明顯變化時,除去人工費的純收入及其比例應會有大幅度的提高,以顯示出服務行為發(fā)生變化:不是通過賣藥或耗材來實現(xiàn)自己的利益,而主要是通過提供技術勞務獲得收益。
醫(yī)院的業(yè)務收入總量的變化也能反映出整個社會疾病負擔的變化。我們不僅關注個人從自己口袋里的支付,也必須關注整個社會的總支付水平。因此,總額的控制是完全必要的。而總額控制可能帶來的問題是提供者在接近總額限制時推諉患者,從而影響可及性。這時,購買者(社會醫(yī)療保險)和醫(yī)政部門的有效監(jiān)管就顯得格外重要。
就醫(yī)流向結構
患者的流向結構是影響“看病貴、看病難”的重要因素。城市大醫(yī)院大幅度增加醫(yī)事服務費,增加了到三級醫(yī)院看病的成本,這應該有利于將不必要到三級醫(yī)院就診的一般“小病”分流到基層醫(yī)療機構,扭轉過度向城市三級大醫(yī)院集中的狀況。如果醫(yī)改不能逐步調節(jié)患者流向的結構,合理實現(xiàn)分級醫(yī)療,則就很難說是“成功”了。
門診通過增設較高的醫(yī)事服務費,以平衡取消的藥品加成收入;對住院而言,提高各項目服務費已是在所難免。因此,要警惕可能的新一輪費用上漲。這絕非是杞人憂天的事。
只有當藥品消費的絕對數(shù)量(在承認有過度消費的情況下)下降或至少藥品消費的增長幅度下降,從而帶來藥占比下降,才是改革所期望的。
文章轉載自:醫(yī)藥經(jīng)濟報