【丁肝】簡介
丁型病毒性肝炎(viral hepatitis type D)是由丁型肝炎病毒(HDV) 與乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒引起的急性和慢性肝臟炎癥病變。HDV是一種缺陷病毒，極少有單獨HDV感染，只能存在于HBV感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原陽性的動物中。丁型肝炎的臨床表現(xiàn)在一定程度上取決于同時伴隨的HBV感染狀態(tài)。HDV與+HBV重疊感染后，可促使肝損害加重，并易發(fā)展為慢性活動性肝炎、肝硬化和重型肝炎。丁型肝炎主要通過輸血和血制品傳播，與乙型肝炎的傳播方式相似。
丁肝基本知識
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
別名： 丁型病毒性肝炎
發(fā)病部位： 肝
傳染性：無傳染性
傳播途徑： 血液傳播 垂直傳播 性傳播
多發(fā)人群：乙肝攜帶者
相關(guān)癥狀： 肝內(nèi)HDAg僅一過性陽性 肝臟病變彌漫 乏力 食欲缺乏 食欲下降并發(fā)疾病： 肝硬化 丁肝診療知識
就診科室： 肝炎 傳染科
治療方法：藥物治療治療費用： 不同醫(yī)院收費標準不一致，市三甲醫(yī)院約(20000 —— 50000元);
治愈率：無法根治，對癥治療為主
相關(guān)檢查： 凝血酶原時間(PT) 免疫印跡技術(shù) 血清膽堿酯酶(CHE) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) AST 血清r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶 肝功能檢查 乳酸脫氫酶 血清堿性磷酸酶(ALP) AFP常用藥品： 甘草酸二銨膠囊 強肝膠囊 轉(zhuǎn)移因子膠囊
【丁肝】哪些癥狀
癥狀
1. HDV與HBV同時感染，見于既往無HDV感染，同時感染HDV與HBV，表現(xiàn)急性丁型肝炎。潛伏期4～20周。臨床表現(xiàn)及生化特征與單純急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黃疸及肝臟腫痛等。部分患者有兩個轉(zhuǎn)氨酶高峰。在病程中可見兩次膽紅素和ALT升高。血清中HBsAg先出現(xiàn)，然后肝內(nèi)HDAg陽性。急性期患者，血清中HDAg陽性持續(xù)數(shù)日即轉(zhuǎn)陰，繼而抗-HD IgM陽性，持續(xù)時間短，滴度低?？?HD IgG則為陰性。HDV/HBV同時感染多數(shù)預(yù)后良好，發(fā)展為慢性肝炎的危險性不比單純HBV感染更高，少數(shù)患者亦可發(fā)展為重型肝炎。
2. HDV與HBV重疊感染，慢性丁型肝炎 指在原有慢性HBV感染的基礎(chǔ)上又重疊HDV感染，其臨床經(jīng)過主要取決于HDV感染時HBV感染的狀態(tài)及肝臟損害程度。多見于慢性HBV感染者，其癥狀主要決定于HDV感染前是慢性HBsAg攜帶者，抑或是HB慢性肝病者。如為HBsAg攜帶者，感染HDV后則表現(xiàn)似急性HBsAg陽性肝炎，但抗-HBV IgM陰性，較單純HBV感染重。如為HBV慢性肝病，由于HBV持續(xù)感染，HDV不斷復(fù)制，使已有肝組織病變加重，可表現(xiàn)為肝炎急性發(fā)作，或加速向慢活肝和肝硬化發(fā)展。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情穩(wěn)定，突然癥狀惡化，甚至發(fā)生肝功能衰竭，頗似重型肝炎，應(yīng)考慮為重疊感染HDV的可能。可有如下表現(xiàn)。
(1)自限性丁型肝炎：病程較短，一般臨床癥狀并不嚴重，有自限性恢復(fù)的傾向，也可表現(xiàn)如典型的急性HBsAg陽性肝炎。 HBsAg攜帶者感染HDV后，先肝內(nèi)出現(xiàn)HDAg，緊接著是HDAg血癥，血清抗-HDIgM及IgG相繼轉(zhuǎn)為陽性。一旦HDV被清除，抗-HDIgM即隨之下降，而抗-HDIgG則可維持高水平數(shù)年。重疊感染的病人多數(shù)易發(fā)展為慢性肝炎，只有病人是這種自限性經(jīng)過痊愈。
(2)慢性進行性丁型肝炎：慢性乙型肝炎或HBsAg攜帶者又感染HDV時，臨床多表現(xiàn)為惡化，或在慢性過程中類似急性肝炎發(fā)作。肝細胞核內(nèi)HDAg持續(xù)陽性，但血清HDAg僅一過性出現(xiàn)，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持續(xù)不降。常見的組織學(xué)改變?yōu)槁愿窝谆蚋斡不?。臨床觀察HDV陽性肝硬化組的年齡比HDV陰性組年齡輕的多，說明HDV陽性肝炎較易演變?yōu)楦斡不?
(3)HDV與重型肝炎：李奇芬報告105例重型肝炎中HDV/HBV雙重感染者36例相當(dāng)于34.3%的患者。Govindarajan報告71例急性重型肝炎中，24例相當(dāng)于33.8%的患者血清有HDV標記，而對照組118例普通急性黃疸型乙型肝炎病例，只有5例相當(dāng)于4.2%的患者有HDV標記。其他一些作者也發(fā)現(xiàn)類似情況，這些報告提示應(yīng)相當(dāng)重視重型肝炎中重疊HDV感染狀況應(yīng)予重。
對HBsAg攜帶者、乙型肝炎患者、重型肝炎患者病情明顯波動或進行性惡化時，應(yīng)考慮HDV同時或重疊感染的可能性，通過實驗室檢查進行確診。
急性HDV/HBV同時感染 急性肝炎病人，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗-HDIgM陽性，抗-HDIgG低滴度陽性;或血清和(或)肝內(nèi)HDAg、HDV-RNA陽性。
HDV/HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和(或)HDAg陽性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度陽性;或肝內(nèi)HDV-RNA和(或)HDAg陽性。
【丁肝】應(yīng)該做哪些檢查
1.尿液檢查 一般急性黃疸型肝炎病人在黃疸癥狀出現(xiàn)前，尿膽原及尿膽紅素都為陽性。
2.血象檢查 分類計數(shù)中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增多，白細胞總數(shù)正?；蚱汀?
3.肝功能試驗
(1)血清酶測定：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達峰值。慢性肝炎時ALT會反復(fù)波動。急性肝炎可有極高的酶活性，恢復(fù)期隨血清膽紅素緩慢下降。重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。
天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)：AST約4/5存在于細胞線粒體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中，線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。
在病毒性肝炎時，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST、增高常較ALT顯著。
ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應(yīng)注意鑒別。
血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(ChE)、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉(zhuǎn)氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。r-GT在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關(guān)。酗酒也可引起r-GT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，r-GT增高表示病變?nèi)曰顒?，肝衰竭時肝細胞微粒體嚴重損壞，r-GT合成減少，血r-GT也下降。
(2)血清膽紅素：病人在黃疸期血清膽紅素為逐日升高狀態(tài)，一般在1～2周內(nèi)達高峰。
(3)蛋白代謝功能試驗：低清蛋白(Alb)血癥是肝臟疾病的一個重要指標，肝病的重度和病期會引起低清蛋白的降低程度。低A1b血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學(xué)指標。血清前Alb因其半衰期僅1.9天，故在肝實質(zhì)損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb相似。
甲胎蛋白(AFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高，AFP的增高標志肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，AFP增高可能預(yù)后較好。病人出現(xiàn)極高的血清AFP水平，以肝細胞性肝癌可能性大。
血氨測定：重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄;肝硬化門一體側(cè)支循環(huán)良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應(yīng)，并且直接作用于神經(jīng)元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發(fā)生和重度也可不一致。
血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預(yù)后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正常或減少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性腦病時甚至可倒置。
(4)凝血酶原時間(PT)及活動度(PTA)：肝病時相關(guān)凝血因子合成減少，可引起PT延長，PT延長程度標志著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關(guān)凝血因子半壽期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預(yù)示預(yù)后不良。Pt延長也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝血時及Vitk缺乏者等情況，應(yīng)注意鑒別。
(5)脂質(zhì)代謝有關(guān)試驗：血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低，有人認為TC<2.6mmol/L時預(yù)后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC可明顯增高。血清甘油三酯(TG)在肝細胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時可增高。
4.肝纖維化的血清學(xué)診斷慢性肝病時細胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質(zhì)成分、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標志物。
5.HBV病毒標志物的檢測 HBV抗原抗體系統(tǒng)的意義
(1)HBsAg與抗-HBs：HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)2～6個月轉(zhuǎn)陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)并持續(xù)半年以上。HBsAg陽性是HBV感染的標志之一，并不能反映病毒復(fù)制、傳染性及預(yù)后?？?HBs出現(xiàn)于HBV感染恢復(fù)好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機體對HBV具有保護性免疫力。抗-HBs的效價與保護能力呈平行關(guān)系，滴度低于10000U/L時，不能防止HBV再感染。少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗-HBs與HBsAg形成的免疫復(fù)合物，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。一過性HBsAg陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性HBV攜帶者由于免疫耐受，B細胞形成抗體能力缺陷，難以產(chǎn)生抗-HBs?；技毙灾匦透窝讜r，機體的免疫反應(yīng)亢進，可產(chǎn)生高滴度的抗-HBs。
另外，用合成肽分析已證實HBV前S1是吸附于靶細胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對末梢血單核細胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于：①作為病毒復(fù)制的指標;②可作為對藥物療效評價的參考指標之一。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復(fù)早期，表示病毒正在或已被清除，預(yù)后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)，意味預(yù)后較差。
(2)HBcAg 與抗-HBc ：HBcAg 是 HBV 的核心成分，含有病毒核酸。 HBcAg 陽性時具有有傳染性，表示病毒復(fù)制。一般方法不能從患者血清中檢出 HBcAg ，因為循環(huán)中 HBcAg 外面包裹 HBsAg ，以及少量游離的 HBcAg 可轉(zhuǎn)化為 HBeAg 或與抗-HBc 結(jié)合成免疫復(fù)合物，而只有在肝細胞中才能檢出。隨著檢測技術(shù)的提高，當(dāng) Dane 顆粒經(jīng)去垢劑處理后， HBcAg 可以釋放出來。 HBsAg 高滴度、 HBeAg 與 DNA 聚合酶陽性者， HBcAg 多為陽性。
抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV 后早出現(xiàn)的是 IgM 型核心抗體(抗-HBc IgM ) ，高效價的抗-HBc IgM 是 HBV 急性或近期感染的重要標志，在慢性肝炎炎癥活動期也常呈陽性反應(yīng)。核心抗體不是中和抗體，抗-HBc IgG 可持續(xù)多年，是既往受 HBV 感染的指標，檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學(xué)調(diào)查。
(3)HBeAg 與抗-HBe ：血清 HBeAg 陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn) 10 周，在血清中可以測到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發(fā)病后 3～4 個月后 HBeAg 轉(zhuǎn)陰表示預(yù)后良好。 HBeAg 持續(xù)陽性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展。 HBeAg 與 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關(guān)，為病毒血癥的標志，表明患者具有傳染性。
抗-HBe 出現(xiàn)于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe 陽性，血循環(huán)中仍可檢出 HBV DNA ，表明抗-HBe 陽性并不一定無傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 檢出率依次增加，表明抗-HBe 陽性并不一定預(yù)后良好。
(4)HBV DNA 和 DNA 聚合酶：應(yīng)用核酸雜交技術(shù)可直接檢測 HBV DNA ，有的患者即使 HBsAg 、 HBeAg 陰性而 HBV DNA 為陽性，仍表明 HBV 在復(fù)制，具有傳染性。
DNA 聚合酶在病毒復(fù)制過程中起反轉(zhuǎn)錄酶作用，其活性越高，表示病毒復(fù)制活動越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。
HBv 的現(xiàn)癥感染，可根據(jù)下列任何一項指標陽性而確立：①血清 HBsAg 陽性;②血清 HBV DNA 或 DNA 多聚酶陽性;③血清 IgM 抗-HBc 陽性; ④肝內(nèi) HBcAG和(或) HBsAg 陽性，或 HBV DNA 陽性。
常規(guī)做腹部B超，了解肝臟等情況。
6.輔助檢查
近年丁型肝炎的特異性診斷方法為從肝臟和血清檢測HDAg或HDV-RNA，或從血清檢測抗-HD、抗-HD IgM，均做為診斷的依據(jù)。
HDAg
用免疫酶法或放射免疫法檢測血清HDAg，如為陽性，有助于早期診斷。慢性HDV感染時，由于血清中抗-HD滴度高，HDAg多以免疫復(fù)合物形成存在，須用免疫印跡法(Western Blot)分離HDAg，方法較復(fù)雜。肝內(nèi)HDAg可用免疫熒光法或免疫組化技術(shù)檢測，可發(fā)現(xiàn)HDAg位于肝細胞核內(nèi)或位于肝細胞漿中，有利于診斷。
抗-HD抗-HD IgM
可用免疫酶聯(lián)法或放射免疫法檢測血清抗-HD，是診斷丁型肝炎常用的方法。于急性HDV感染的3～8周內(nèi)，絕大多數(shù)均可檢出抗-HD，可持續(xù)至恢復(fù)期，由于個例其抗-出現(xiàn)時間與程度不同，在急性感染時數(shù)周內(nèi)須多次檢測?？?HD IgM出現(xiàn)較早，一般持續(xù)2～20周，用于早期診斷。高 實驗室檢查
滴度抗HD IgM是診斷急性丁型肝炎的標志。當(dāng)慢性HDV感染或HDV重疊感染時，抗-HD和抗-HD IgG是識別慢性丁型肝炎的主要標志。目前檢測的抗-HD IgG是識別慢性丁型肝炎的主要標志。目前檢測的抗-HD，實際以IgG型為主。
HDV-RNA
采用cDNA探針斑點雜交法檢測;肝組織內(nèi)HDV-RNA用原位雜交或轉(zhuǎn)印雜交法檢測。HDV-RNA用原位雜交或轉(zhuǎn)印雜交法檢測。HDV-HDV陽性是HDV復(fù)制和HDV感染的直接證據(jù)。檢測血清HDV-RNA可用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR法)。 總之，血清學(xué)檢測，可檢出部分HDV感染的患者，尚有相當(dāng)一部分患者只有從肝組織檢測HDAg才能確診。并發(fā)癥
易并發(fā)慢性活動性肝炎、肝硬化和重型肝炎等疾病。
