【膽道出血簡介】簡介
膽道出血或稱血膽癥，是由于各種原因引起的肝內(nèi)或肝外血管與膽道之間病理性溝通，血液經(jīng)膽道流入十二指腸而發(fā)生的上消化道出血。膽道出血是上消化道出血的主要原因之一，國內(nèi)并非少見。一般膽道出血表現(xiàn)為嘔血或黑便，但多數(shù)病例常為隱性輕度出血。根據(jù)膽道出血的病因和部位，通常分為肝內(nèi)和肝外兩類。90%膽道出血來自肝內(nèi)，來自肝外膽道及膽囊較少。病死率為7.2%～33%。
膽道出血基本知識
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
別名： 血膽癥
發(fā)病部位： 膽 肝
傳染性：暫無相關(guān)資料
多發(fā)人群：暫無相關(guān)資料
相關(guān)癥狀： 寒戰(zhàn) 出血傾向 右上腹痛 便血 腹痛
并發(fā)疾?。?黃疸
膽道出血診療知識
就診科室： 肝膽外科
治療費(fèi)用： 暫無相關(guān)資料
治愈率：暫無相關(guān)資料
治療方法： 暫無相關(guān)資料
相關(guān)檢查： 血常規(guī) 內(nèi)鏡檢查 CT檢查 核磁共振成像(MRI) 膽道造影 相關(guān)手術(shù)： 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 膽總管切開探查術(shù) 膽囊切除術(shù) 常用藥品： 當(dāng)飛利肝寧膠囊 復(fù)方金錢草顆粒 裸花紫珠片
【膽道出血簡介】哪些癥狀
癥狀
病因不同，致病到發(fā)病的時(shí)間間隔各有差異。如肝動(dòng)脈瘤破裂的患者，動(dòng)脈瘤破裂后很快出現(xiàn)膽道出血。損傷引起的膽道出血，受傷至發(fā)病的時(shí)間約1天～2年，一般為4周。
疼痛、黃疸及胃腸道出血，是本病典型的三聯(lián)征。Granl等報(bào)告一組病例，有膽絞痛者80%，大出血63%，黃疸55%。①疼痛：肝內(nèi)血腫增大牽拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹鈍痛，并可向右肩部及背部放射。膽道大出血時(shí)，膽道內(nèi)壓力突然升高，或膽道內(nèi)有凝血塊，可引起膽管梗阻或括約肌痙攣而發(fā)生劇烈的膽絞痛。②胃腸道出血：疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后，繼而發(fā)生胃腸道出血。出血量大時(shí)，既有嘔血又有便血;有的病例嘔血中帶有膽管枝狀血塊。出血量較小者，可僅有便血。長期的大便隱性出血，可引起明顯的貧血。胃腸出血時(shí)，由于膽道內(nèi)壓力下降，疼痛癥狀可以緩解。③黃疸：凝血塊、壞死的肝組織或結(jié)石等阻塞膽總管，則發(fā)生黃疸。黃疸程度深淺隨膽總管是否完全阻塞而定。由于膽總管阻塞，膽囊可腫大。此外，膽道感染或膽道內(nèi)血腫繼發(fā)感染時(shí)，尚有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及肝腫大等癥狀。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，膽道出血有周期性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，每周期的間歇期一般5～14天，癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長者達(dá)36年。
根據(jù)典型的癥狀，結(jié)合有腹部外傷史、肝手術(shù)及肝膽疾病等病史，一般來說診斷不會(huì)有困難。然而文獻(xiàn)中報(bào)告，本病術(shù)前能夠確診者很少。一般是經(jīng)過一次至數(shù)次手術(shù)后始得診斷。據(jù)認(rèn)為，本病誤診的原因是多方面的：①對本病認(rèn)識不足。②在分析病情時(shí)忽視了外傷史，或認(rèn)為外傷史與胃腸道出血無關(guān)系。③胃腸道出血時(shí)經(jīng)?？紤]為潰瘍病所致，為確定有無潰瘍，常反復(fù)作GI檢查，因而延誤了診斷;GI檢查陰性時(shí)，則誤認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍;出現(xiàn)黃疸時(shí)，則又誤認(rèn)為是大量輸血引起的血清性肝炎或溶血所致。④有手術(shù)史者，使情況進(jìn)一步復(fù)雜化，如易誤認(rèn)為術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，維生素K缺乏引起的出血傾向，或胃腸道損傷等。⑤本病出血量有一定限制，而且有較長時(shí)間的間期，也是易延誤診斷的一個(gè)原因。
【膽道出血簡介】應(yīng)該做哪些檢查
血常規(guī)有白細(xì)胞升高，中性多核白細(xì)胞增高。如為大量出血血紅蛋白降低。肝功能檢查可有轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，部分病人血清膽紅素增高，1min膽紅素顯著升高，提示阻塞性黃疸。
為明確診斷，根據(jù)病情可選用下列輔助檢查：
1.X線造影檢查
(1)選擇性血管造影：選擇性經(jīng)腹腔動(dòng)脈和(或)腸系膜上動(dòng)脈造影是了解膽道出血有價(jià)值的診斷和定位方法。在大多數(shù)膽道出血病例可見造影劑從肝動(dòng)脈支漏出匯集于肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，或經(jīng)動(dòng)脈膽管瘺流進(jìn)膽管或肝內(nèi)腔隙。由于這種方法顯影率高、定位準(zhǔn)確、可重復(fù)檢查以及能清楚顯示肝動(dòng)脈的解剖，為手術(shù)及選擇性肝動(dòng)脈栓塞止血提高依據(jù)，近年來在有條件的醫(yī)療單位已將此定為膽道出血的選診斷方法。如在選擇性血管造影快速攝片后，再行數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示血管結(jié)構(gòu)更清楚，可進(jìn)一步提高病變檢出率。
近年來有學(xué)者推行術(shù)中肝動(dòng)脈造影，用于術(shù)中探查一般難于確定的病灶定位。通過胃右動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈插入直徑2mm聚乙烯導(dǎo)管到肝固有動(dòng)脈，注入造影劑50%泛影葡胺20ml，注入10ml開始拍片，攝影時(shí)間需2.5～3min。根據(jù)造影結(jié)果所發(fā)現(xiàn)的病理改變選擇術(shù)式，達(dá)到止血和處理原發(fā)病灶的目的。
Whelan提出當(dāng)膽道出血起源于門靜脈分支時(shí)，經(jīng)脾穿刺行門靜脈造影才能顯示病灶部位。
(2)膽道造影：口服膽囊造影、靜脈膽道造影、術(shù)中膽道造影、術(shù)后T管造影、PTC、ERCP等如能顯示造影劑與肝內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤或肝腔隙相通;發(fā)現(xiàn)血凝塊堵塞肝膽管充盈缺損;肝膽管有狹窄、囊性擴(kuò)張、結(jié)石或腫瘤等，有助于膽道出血的定位診斷。
(3)鋇餐檢查：部分病例可見充滿血凝塊而擴(kuò)大的膽囊和膽總管在十二指腸球部出現(xiàn)壓跡，常用于排除食管或胃底曲張靜脈破裂或潰瘍病引起的出血。
2.內(nèi)鏡檢查
經(jīng)纖維十二指腸內(nèi)鏡檢查，如能見到血液從Vater壺腹流出即可確診為膽道出血。但因膽道出血常呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期不能看到活動(dòng)性出血，故內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血期進(jìn)行。Sandblom提出內(nèi)鏡檢查應(yīng)列為膽道出血患者的常規(guī)檢查，因?yàn)樗芘懦渌麃碓床幻鞯奈改c道出血。
膽管無急性炎癥時(shí)，可經(jīng)纖維十二指腸內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤或其他腔隙相通，從而獲得膽道出血的定位診斷。
3.超聲顯像
B超顯像僅用于尋找膽道出血的原因，如肝內(nèi)血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無擴(kuò)張等。其優(yōu)點(diǎn)在于方便易行、無損傷性、可反復(fù)測試。
4.CT掃描和磁共振成像(MRI)
膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變?yōu)?2.4%，對肝膽管及膽囊病變均為66.7%;定性診斷正確率膽管疾病為70.6%，膽囊疾病為66.7%，肝膽管病變?yōu)?5.6%。CT掃描和MRI檢測僅對引起膽道出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷有幫助。
5.核素顯像
Whelan認(rèn)為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥，對膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價(jià)值。
6.剖腹探查
經(jīng)上述方法均不能確定膽道出血的部位時(shí)，剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑。術(shù)中依序探查胃、十二指腸、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查膽道。
多數(shù)膽道出血的患者在肝門區(qū)捫及肝動(dòng)脈連續(xù)性震顫，這是由于肝動(dòng)脈管腔因狹窄、扭曲、受壓、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的緣故。震顫顯著處即肝動(dòng)脈與膽管溝通病變所在處，沿受累血管向上、下傳導(dǎo)。
探查肝臟對診斷出血的部位和判斷病變的類型很有幫助。注意肝表面有無結(jié)石結(jié)節(jié)、血腫、膿腫及腔隙，肝膈間有無粘連，是否有擴(kuò)張的膽管及局限性纖維化病灶。對可疑的深部病灶可試行穿刺。如抽出壞死組織的碎片、陳舊血液、膿液，或混有膽汁，該腔隙可能是膽道出血的病灶。如膽囊有明顯急性炎癥，甚至壞疽，出血可能來自膽囊。有時(shí)肝內(nèi)膽道出血時(shí)，膽囊內(nèi)可充滿血液和凝塊。因此診斷膽囊出血時(shí)需注意探查，認(rèn)真鑒別，防止遺漏肝內(nèi)病變。
膽總管切開探查是術(shù)中診斷膽道出血簡單有效的方法。切口應(yīng)靠近肝門，要有足夠的長度，以便觀察左、右肝管和尾葉開口。先迅速取盡膽道內(nèi)殘留的血液、凝塊和壞死組織，先探查肝外膽管內(nèi)有無膽石、蛔蟲，管壁有無潰瘍、肝外膽管有無與血管溝通的病灶。再觀察雙肝管口和尾葉口有無血液流出。或用細(xì)紗布條、金屬探條探測肝內(nèi)出血的病灶。如出血已停止，可分別置塑料管于雙側(cè)肝管，沖洗或吸凈洗液后，按摩肝臟誘發(fā)出血。必要時(shí)尚可行術(shù)中膽道造影、術(shù)中肝動(dòng)脈造影、術(shù)中B超探測、膽道鏡等協(xié)助尋找出血病灶。
