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【丙肝】簡(jiǎn)介
丙型病毒性肝炎(viral hepatitis type C,HC簡(jiǎn)稱丙型肝炎),系丙型肝炎病毒(HCV)感染所引起的疾病,主要經(jīng)血源性傳播是通過(guò)輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。
臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、消化道癥狀及肝功能異常等。與乙型肝炎類(lèi)似,但較輕。多數(shù)病例呈亞臨床型,慢性化程度較為嚴(yán)重,也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。多見(jiàn)于與其他病毒合并感染者。
丙肝基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保:醫(yī)保疾病
別名: 丙型病毒性肝炎,丙型肝炎
發(fā)病部位: 肝
傳染性:無(wú)傳染性
傳播途徑: 血液傳播 垂直傳播 性傳播
多發(fā)人群:所有人群
相關(guān)癥狀: 肝臟病變彌漫 肝被膜緊張 肝大而硬 硬化 尿黃似濃茶
并發(fā)疾?。?肝硬化
丙肝診療知識(shí)
就診科室: 肝炎 傳染科
治療方法:藥物治療
治療費(fèi)用: 不同醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致,市三甲醫(yī)院約(5000 - 8000元)
治愈率:需要終身治療,目前不能治愈
相關(guān)檢查: 丙型肝炎R(shí)NA 抗丙型肝炎病毒IgA抗體 丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白G 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白M 血清r-谷氨?;D(zhuǎn)移酶 丙型肝炎抗體檢測(cè)(抗-HCV-Ig) 尿膽原(URO) 尿膽紅素(BIL) 尿膽素
相關(guān)手術(shù): 肝移植
【丙肝】哪些癥狀
典型癥狀
肝臟病變彌漫 肝被膜緊張 肝大而硬 硬化
一、癥狀
慢性丙肝急性丙肝病程超過(guò)半年,或原有丙肝病毒攜帶史而再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病不明確或雖無(wú)肝炎病史,但根據(jù)組織學(xué)和影像學(xué)檢查符合慢性丙肝表現(xiàn)者。
慢性丙肝癥狀可出現(xiàn)不同程度的乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、可有肝大和輕度觸痛觸痛,可有輕度脾大。部分慢性丙肝病例無(wú)明顯癥狀和體征。嚴(yán)重時(shí)丙肝癥狀明顯,如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等,常伴肝病面容、肝掌、癡、脾大,ALT和/或天門(mén)冬氨酸氨酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。
1. 輸血后丙型肝炎潛伏期2~26周,平均7.4周。散發(fā)性丙型肝炎潛伏期待定。一般臨床經(jīng)過(guò)較輕,亞臨床型較多見(jiàn),重型肝炎較少。與乙型肝炎相比,ALT、膽紅素平均值較低,黃疸持續(xù)時(shí)間較短,病情較輕、發(fā)熱少見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀有乏力、食欲減退、大多數(shù)無(wú)黃疸、單項(xiàng)ALT升高,有持續(xù)或反復(fù)異常的特點(diǎn),但轉(zhuǎn)為慢性肝炎的比例較乙型肝炎高(40%~50%),無(wú)黃疸型較黃疸一草坪晚易慢性化。其余于6月內(nèi)痊愈呈自限性過(guò)程。慢性丙型肝炎大多表現(xiàn)ATL反復(fù)異常、AST也升高、蛋白代謝較快出現(xiàn)異常,而體征如蜘蛛痣、肝掌、脾腫大等不如乙型肝炎明顯。
丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。約40%~50%丙型肝炎病毒感染發(fā)展成為慢性肝炎,25%發(fā)展成為肝硬化,余為自限性經(jīng)過(guò)。急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無(wú)黃疸型,ALT長(zhǎng)期波動(dòng)不降,血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽(yáng)性。因此,臨床上應(yīng)注意觀察ALT及抗-HCV的變化。
大多數(shù)一般丙型肝炎臨床表現(xiàn)較輕,但也有重型肝炎的發(fā)生。根據(jù)發(fā)生的背景和頻率不同,有HBV、HAV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒,均可引起重型肝炎。歐美統(tǒng)計(jì)資料表明,急性、亞急性重型肝炎的病因以HBV居多,日本則以HCV居多。推測(cè)其原因可能是日本人群HCV感染率遠(yuǎn)高于歐美,其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。我國(guó)尚無(wú)詳盡資料,多數(shù)報(bào)道以HBV居多,HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。
2.病毒血癥的模式,對(duì)輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明,HCV血癥有如下幾種模式:
(1)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
(2)急性自限性肝炎伴暫時(shí)性病毒血癥。
(3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎,呈HCV無(wú)癥狀攜帶者。
(4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。
(5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
3.HBV與HCV重疊感染 ,由于HBV與HCV有相似的傳播途徑,因此有可能同時(shí)感染這兩種病毒,但更多見(jiàn)的是在HBV持續(xù)性感染的基礎(chǔ)上又感染了HCV。解放軍302醫(yī)院發(fā)現(xiàn),在HBsAg陽(yáng)性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽(yáng)性率在輕型慢性肝炎(慢遷肝)為0(0/14);慢性活動(dòng)型肝炎為24.24%(8/33);慢性重型肝炎為33.33%(3/9)。顯示隨乙型肝炎的進(jìn)展和演變而陽(yáng)性率增高,推測(cè)其原因可能是慢性乙型肝炎的進(jìn)展過(guò)程中,接受輸血等醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)增多的緣故。另一方面,也有報(bào)告指出,HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎,二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較,有明顯的差異。說(shuō)明重疊感染組的肝細(xì)胞壞死遠(yuǎn)較單純HBV感染的重型肝炎嚴(yán)重。
有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時(shí)陽(yáng)性的只占19%,大部是HCV RNA或HBV DNA單項(xiàng)陽(yáng)性,另外HCV RNA陽(yáng)性者中幾乎都是e抗原陰性病例,提示病毒重疊感染的發(fā)生增殖干擾現(xiàn)象。
4.HCV感染與肝細(xì)胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關(guān)系日益受到重視,從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年,也可不通過(guò)肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)。各國(guó)HCC的抗-HCV檢出率報(bào)告不一,我國(guó)初步報(bào)告為10.96%~59%。由于HCV具有廣泛的異質(zhì)性,HCC的發(fā)生與不同基因型的HCV感染有一定的關(guān)系。日本和美國(guó)HCV流行情況基本相似,但在日本與HCV相關(guān)的HCC較多,而在美國(guó)較少。研究結(jié)果表明,Ⅱ型HCV具有復(fù)制水平較高及干擾素治療反應(yīng)差的特點(diǎn),在造成肝病進(jìn)行性發(fā)展和癌變過(guò)程中可能起著重要的作用,也為研究HCV致HCC機(jī)制提供了分子流行病學(xué)依據(jù)。
HCV致癌機(jī)制與HBV有所不同,已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細(xì)胞DNA中去。有報(bào)告認(rèn)為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細(xì)胞癌的發(fā)生幾率,故應(yīng)注意HCV與HBV共同致癌的作用。
5.HCV感染與自身免疫性肝炎(AIH) 一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分為四型,其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽(yáng)性者。近研究將Ⅱ型AIH分為兩個(gè)亞型:Ⅱa型AIH:年輕人多見(jiàn),女性為主,有家族性自身免疫性疾病,免疫抑制劑治療效果好,與HCV感染無(wú)關(guān)。Ⅱb型AIH:多為老年,男性,無(wú)家族性自身免疫性疾病,抗病毒治療優(yōu)于免疫抑制劑,與HCV感染相關(guān),抗-HCV陽(yáng)性,抗-GOR陽(yáng)性,此類(lèi)患者必要時(shí)應(yīng)查HCV RNA。
二、診斷
1.流行病學(xué)史
密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。
2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清抗-HCV:利用體外的各種HCV重組蛋白,已建立多種抗-HCV檢測(cè),第一代ELISA為5-1-1和C-100作抗原,第二代ELISA增加了C22和C33蛋白,其靈敏度較第一代提高10%~30%,一般抗-C22出現(xiàn)早,也為常見(jiàn)。C22免疫原性較好,對(duì)急性輸血后丙型肝炎檢測(cè)表明,潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性,于ALT升高后2~52周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。目前已建立第三代ELISA檢測(cè)抗-HCV,該試劑增加了NS5蛋白,較第二代ELISA更為靈敏。
由于IgG抗體出現(xiàn)較晚,甚至HCV感染后1年才出現(xiàn)陽(yáng)性,亦不能估計(jì)病毒復(fù)制狀態(tài),因此Quiroga等于1991年檢測(cè)IgM抗-HCV,以后相繼亦有報(bào)告。目前認(rèn)為,IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高(IgM抗-HCV為64%,IgG抗-HCV為57%)。在自限性經(jīng)過(guò)病例中,IgM抗-HCV消失,而在慢性化病例仍陽(yáng)性,提示IgM抗-HCV可作為演變?yōu)槁缘闹笜?biāo),對(duì)指導(dǎo)抗病毒治療有一定的價(jià)值。
(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測(cè)HCV抗體:第一代ELISA法建立不久,為排除ELISA檢測(cè)抗-C100假陽(yáng)性,Chiron公司提供了確證試驗(yàn)用的免疫印跡試驗(yàn),也稱第一代RIBA,RIBA的特異性較ELISA法有所提高,但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA,其陽(yáng)性率較第一代RIBA明顯提高。
(3)HCV抗原的檢測(cè):Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分,用異硫氰酸熒光素標(biāo)記后作為探針,用直接免疫熒光法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。作者檢測(cè)4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織,HCV抗原均為陽(yáng)性。用阻斷試驗(yàn)和吸附試驗(yàn)證明,肝細(xì)胞內(nèi)HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關(guān)。該抗原是HCV感染的一種特異性形態(tài)標(biāo)志,可作為HCV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。
(4)HCV RNA的檢測(cè):HCV感染時(shí),血清中病毒含量極低,用常規(guī)的分子雜交技術(shù)難以檢測(cè)出HCV RNA,PCR技術(shù)是目前分子生物學(xué)領(lǐng)域中靈敏度高的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù),已用于HCV RNA的檢測(cè)。該法是判斷HCV感染有無(wú)傳染性的可靠指標(biāo),特異性好,敏感性高,有利于HCV感染的早期診斷及評(píng)估療效。但亦應(yīng)注意由于敏感性高,操作過(guò)程復(fù)雜,易污染而致假陽(yáng)性的可能。
3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查,有一定的參考價(jià)值。
【丙肝】應(yīng)該做哪些檢查
常見(jiàn)檢查
丙型肝炎R(shí)NA 抗丙型肝炎病毒IgA抗體 丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白G 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)丙型肝炎病毒抗體免疫球蛋白M 血清r-谷氨?;D(zhuǎn)移酶 丙型肝炎抗體檢測(cè)(抗-HCV-Ig)尿膽原(URO) 尿膽紅素(BIL)
一、實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)血常規(guī)急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?;蚵愿?,一般不超過(guò)10×109/L,黃疸期白細(xì)胞總數(shù)正?;蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)增多,偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。重型肝炎時(shí)白細(xì)胞可升高,紅細(xì)胞下降,血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象。
(二)尿常規(guī)尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡(jiǎn)易有效方法,同時(shí)有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性,溶血性黃疸時(shí)以原為主,梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。深度黃疸或發(fā)熱患者,尿中除膽紅素陽(yáng)性外,還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅、白細(xì)胞或管型。
(三)肝功能檢查
1、血清酶測(cè)定(1)丙氨酸氨酶(ALT,曾稱為谷丙氨酶GpT):是目前林裝上反映肝細(xì)胞功能的常用指標(biāo)。ALT在肝細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血流。血清ALT升高,對(duì)肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶(AST)高,因?yàn)槠渌K器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎時(shí)ALT明顯升高,AST/ALT常小于1,黃疸出現(xiàn)后ALT開(kāi)始下降。慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常,AST/ALT常大于1。比值越高,則預(yù)后愈差,病程中AST/ALT比值降低,提示未損及肝細(xì)胞線粒體,預(yù)后較佳。重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降,膽紅素不斷酶升高、膽分離現(xiàn)象,提示肝細(xì)胞大量壞死。(2)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST,曾稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT):此酶在心肌含量高,依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟,AST80%存在于肝細(xì)細(xì)胞線粒體中,僅20%在胞漿。在肝病時(shí)血清AST升高,與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時(shí),線粒體中AST釋放入血流,其值可明顯升高。急性肝炎時(shí)如果AST持續(xù)在高水平,有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。心肌其其他臟器細(xì)胞受損時(shí),AST亦升高。(3)乳酸脫氫酶(LDH):肝病時(shí)可顯著升高,但肌病時(shí)亦可升高,須配合臨床加以鑒別。(4)Y谷氨酰胎酶(Y—GT):肝炎和肝癌患者可顯著升高,在膽管阻塞的情況下更明顯,YGT活性變化與肝病病理改變有良好的一致性。(5)膽堿酯酶:由肝細(xì)胞合成,其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷,其值愈低,提示病情愈重。(6)堿性磷酸酶(ALp或AKp):正常人血清中ALT主要來(lái)源于肝和骨組織,ALp測(cè)定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí),組織表達(dá)的ALp不能排出體而回流入血,導(dǎo)致血清ALp活性升高。
2、血清蛋白主要由比蛋白(A),α1、α2、β及Y球蛋白組成。前4種主要由肝細(xì)胞合成,Y球蛋白主要由漿細(xì)胞合成。在急性肝炎時(shí),由于白蛋白半衰期較長(zhǎng),約21天,以及肝臟的代償功能,血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降,Y球蛋白升高,白/球(A/G)比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來(lái)檢測(cè)白、球蛋白各成份的相對(duì)比值,起到相同的診斷作用。
3、膽紅素急性或慢性黃疸型肝炎時(shí)血清膽紅素升高,活動(dòng)性肝硬化亦可升高且消退緩慢,重型肝炎常超過(guò)171vmol/L。一般情況下,肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。
4、凝血酶原活動(dòng)度(pTA)pTA高低與肝損程度成反比。<40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù),亦是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。
5、血氨肝衰竭時(shí)氨的能力減退或喪失導(dǎo)致血氨升高,常見(jiàn)于重型肝炎。肝性腦病患者。
二、抗HCV、HCV-RNA檢測(cè)臨床意義
1.抗-HCV
抗-HCV陽(yáng)性是HCV感染的標(biāo)志。檢測(cè)抗-HCV對(duì)丙型肝炎診斷很有價(jià)值,一般HCV感染者,體內(nèi)均出現(xiàn)抗HCV。但目前檢測(cè)結(jié)果不能充分反映急性、慢性抑或恢復(fù)期感染??贵w效價(jià)也不能反映HCV感染的強(qiáng)度,至少在動(dòng)物試驗(yàn)中未能證實(shí)???HCV陽(yáng)性可能表示近期感染后的免疫狀態(tài),但大多數(shù)表示現(xiàn)癥HCV感染,并在一定程度上反映個(gè)體的傳染性。人感染HCV后勤工作至抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn),這段時(shí)間個(gè)體長(zhǎng)短差異很大,目前所用方法,測(cè)出抗體較晚,在該期感染的標(biāo)志患者始終不出現(xiàn)抗-RNA,也有 20%丙型肝炎患者始終不出現(xiàn)抗-HCV,所以實(shí)際感染率比檢出率高,抗-HCV陰性不能除外HCV感染。
輸血后丙型肝炎較明確,人感染HCV后反應(yīng)可有4種表現(xiàn):
①遲發(fā)性抗-HCV反應(yīng)并持續(xù)陽(yáng)性,一般于輸血后20~22周或病后14~16周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn),迅速達(dá)高峰,持續(xù)陽(yáng)性10年以上;
②遲發(fā)性短期抗-HCV反應(yīng),于輸血后19~21周或病后9~11周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn),1年后轉(zhuǎn)陰;
③無(wú)反應(yīng),多見(jiàn)一過(guò)性HCV感染,抗-HCV始終陰性;
④被動(dòng)輸入高滴度抗-HCV陽(yáng)性血,于輸血后抗-HCV即陽(yáng)性,5周后轉(zhuǎn)陰。 以后又出現(xiàn)抗-HCV自動(dòng)抗體,可持續(xù)陽(yáng)性。
目前檢測(cè)的抗-HCV IgM,與其他病毒的IgM反應(yīng)規(guī)律不同:
①I(mǎi)gM比IgG出現(xiàn)的晚;
②IgM存在時(shí)間長(zhǎng),至少3~8年或更長(zhǎng);
③IgM與IgG滴度呈正相關(guān);
④存在繼發(fā)性IgM抗體應(yīng)答。說(shuō)明抗-HCV IgM不能做為HCV感染的早期診斷指標(biāo),不能區(qū)分近期與既往感染,但可能反映慢性化或帶病毒,可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。
2.HCV-RNA
因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低,直接做核酸雜交,很難查到HCV-RNA,須先經(jīng)核酸擴(kuò)增后測(cè)定。采用半定量聚合酶鏈反應(yīng)(HCVcDNA/PCR,簡(jiǎn)稱cPCR)測(cè)定肝和血清中HCV草藥RNA,具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、快速的優(yōu)點(diǎn)。HCV RNA陽(yáng)性是HCV感染的直接證據(jù)、是HCV復(fù)制指標(biāo)、有傳染性。因HCV RNA較抗-HCV出現(xiàn)早,故可用于早期診斷及獻(xiàn)血員的篩查。HCV RNA陰性,說(shuō)明HCV被清除,因此,也可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。