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【病毒性肝炎】簡介
病毒性肝炎(包括甲型、乙型和非甲非乙型)是法定傳染病,具有傳染性較強、傳播途徑復雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點;部分乙型和非甲非乙型肝炎病人可演變成慢性,對人民健康危害甚大。
根據病原學診斷,肝炎病毒至少有5種,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,分別引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎,即甲型肝炎(hepatitis A)、乙型肝炎(hepatitis B)、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎(hepatitis E)。 另外一種稱為庚型病毒性肝炎,較少見。其中甲型和戊型主要表現為急性肝炎,乙、丙、丁型主要表現為慢性肝炎并有可能發(fā)展為肝炎肝硬化和肝細胞癌,庚型肝炎病毒和TTV病毒的致病性問題目前尚有爭議。除此很多其他已知病毒,如巨細胞病毒、EB病毒、黃熱病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、艾柯(ECHO)病毒等,也可引起肝臟炎癥。
臨床上主要表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害,部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現蕁麻疹、關節(jié)痛或上呼吸道癥狀。
病毒性肝炎基本知識
是否屬于醫(yī)保:醫(yī)保疾病
發(fā)病部位: 肝
傳染性:有傳染性
傳播途徑: 接觸傳播 血液傳播 垂直傳播 性傳播
多發(fā)人群:無特殊發(fā)病群體
相關癥狀: 肝被膜緊張 大塊肝細胞壞死 蛋白尿 大三陽 惡心
并發(fā)疾?。?糖尿病 脂肪肝 再生障礙性貧血 多發(fā)性神經炎
病毒性肝炎診療知識
就診科室: 肝炎 中醫(yī)科
治療方法:藥物治療
治療費用: 不同醫(yī)院收費標準不一致,市三甲醫(yī)院約(5000-10000元);
治愈率:85%
相關檢查: 肝功能檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT) AST 甲型肝炎病毒抗原(HAVAg) 白細胞分類計數 淋巴細胞數 血小板計數(PLT) 血清膽固醇酯 膽堿酯酶 血清Ⅲ型膠原蛋白
【病毒性肝炎】哪些癥狀
典型癥狀
肝被膜緊張 大塊肝細胞壞死 蛋白尿 大三陽 惡心
一、癥狀
病毒性肝炎按病程和病情演變情況可分為:
(1)急性肝炎:
①急性黃疽性肝炎:病程可分為3個階段:黃疸前期、 黃疸期 、恢復期。黃疸前期起病較急,有畏寒、發(fā)熱、乏力、厭食、厭油、惡心、嘔吐等癥狀,黃疸期就是約1周后尿色深黃,繼而鞏膜及皮膚出現黃疽,肝脾均可腫大,肝區(qū)觸叩癰明顯,恢復期是約經2—3周后黃疽逐漸消退,精神、食欲好轉,肝功能恢復正常,病程約1—2個月。
②急性無黃疽性肝炎:起病銷緩,一般癥狀較輕,大多不發(fā)熱,整個病程中始終無黃疽出現,其他癥狀和體征與急性黃疽性肝炎相似,但發(fā)病率高,約占急性肝炎總人數的70%——90%。肝功能改變主要是ALT升高。
(2)慢性肝炎:
①慢性遷延性肝炎:由急性肝炎遷延而至,病程達半年以上而病情未明顯好轉,仍有食欲減退、脅痛、乏力、肝腫大、肝區(qū)痛等。肝功檢查主要是ALT單項增高。
②慢性活動性肝炎:病程超過1年,癥狀和體征及肝功能檢查均有明顯異常,主要癥狀為乏力、納差、腹脹、肝區(qū)痛等,且有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疽、肝質較硬、脾腫大等體征。部分病例出現肝外器官損害,如慢性多發(fā)性關節(jié)炎,慢性腎小球炎慢性潰瘍性結腸炎,結節(jié)性多動脈炎,橋本氏甲狀腺炎等。
(3)重癥肝炎:
凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現高熱、極度乏力、嚴重的消化道癥狀,黃疸進行加深,出血傾向、神經精神癥狀,肝臟進行性縮小,肝細胞明顯損害,凝血酶原時間明顯延長者,均應考慮為重型肝炎。
①急性重癥:驟起高熱,來勢兇險,黃疽出現后迅速加深,肝臟縮小,伴有明顯肝臭,肝功能顯著減退。常有出血或出血傾向、腹水、下肢浮腫、蛋白尿、管型尿等,并可出現煩躁不安、譫妄、狂躁等精神癥狀,隨后進入肝昏迷狀態(tài),搶救不及時可導致死亡。尿常規(guī)可查見蛋白及管型,尿膽紅素強陽性。
②亞急性重癥:發(fā)病初期類似肝炎,經2—3周后病情不見減輕,反而逐漸加重,常有乏力、厭食、嚴重的腹脹、尿少、重度黃疽、明顯的出血傾向和腹水,血清膽紅素升達>171.0μmol/L(10mg/dl),常有肝臭.晚期可出現晚期可出現肝腎綜合征,死前多發(fā)生消化道出血,亦可發(fā)生昏迷。肝功能嚴重損害,血清膽紅素聲速升高,ALT明顯升高,或ALT下降與膽紅素升高呈“酶肝分離”。多于發(fā)病后2—12周死亡,一部分患者可發(fā)展為壞死后肝硬化。
(4)瘀膽型肝炎:
起病及臨床表現類似急性黃膽型肝炎,但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大,皮膚搔癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高,以直接膽紅素為主,表現為梗阻性黃疸。大便色淺轉肽酶、堿性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指標升高。尿中膽紅素強陽性而尿膽原陰性。梗阻性黃疸持續(xù)三周以上,并除外其他肝內外梗阻性黃疸(包括藥原性等)者,可診斷為本病。
二、診斷標準
1.甲型肝炎:
①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。③急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。
2.乙型肝炎:
①凡確診為急性乙型肝炎的患者,于發(fā)病后六個月,HBsAg血癥不消退,抗-HBc效價不下降,抗-HBs不陽轉者(絕大部分),可診斷為慢性乙型肝炎。
②凡慢性肝炎HBV感染指標不明顯或只有抗-HBc一項指標陽性,應進行肝穿刺,用熒光抗體技術、ELISA染色技術進行肝內HBcAg、HBsAg檢測,其中一項陽性者仍可診斷為乙型肝炎。
3.丙型肝炎:
(1)排除診斷法:凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準,并除外EB病毒,巨細胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)及其它已知原因的肝炎,如藥物性肝炎,酒精性肝炎等,流行病學提示為非經口感染者,可診斷為丙型肝炎。
(2)特異性診斷:血清抗-HCV或HCV RNA陽性者。
4.丁型肝炎:
與HBV同時或重疊感染。
(1)血清中抗-HD-IgM陽性,或抗-HD陽性,或HDAg陽性。
(2)肝組織內HDAg陽性。
(3)血清中HDV RNA陽性。
5.戊型肝炎:
(1)排除診斷法:凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎,流行病學證明經口感染者,可診斷為戊型肝炎。
(2)特異性診斷:急性期血清抗-HEV-IgM陽性,或急性期糞便免疫電鏡找到HEV
6.HBsAg健康攜帶者:
凡無任何臨床癥狀及體征、肝功能正常、HBsAg血癥持續(xù)陽性六個月以上,并經肝穿證實肝臟無肝炎病理改變者,可診為HBsAg健康攜帶者。
本病相當于中醫(yī)學“黃疸”、“脅痛”、“郁證”、“積驟”等范疇。濕熱邪毒熏蒸肝膽、肝失疏泄是其主要病機,急性重癥表現為熱毒熾盛,慢性遷延者常兼夾氣滯血瘀,肝陰虧損及脾虛濕困。臨床常見的證型有:
(1)濕熱困脾型:證見骯悶腹脹,食少納呆,惡心嘔吐,目赤或黃,頭重身困,大便溏,小便清,舌質淡,苔白膩,脈緩。
(2)肝氣郁結型:證見胸脅脹痛,胸悶暖氣,脘腹脹滿,干嘔少食。舌質淡紅,苔薄,脈弦。
(3)肝陰不足型:證見脅肋隱痛,疲乏無力,腹脹食少,大便偏干,頭暈心悸,煩躁易怒,失眠多夢,手足心熱,舌質紅少苔,脈弦細數。
(4)氣血雙虛型:證見面色少華,腹脹納呆,倦怠乏力,脅下墜脹,大便溏薄,午后多發(fā)生重度或輕度水腫,嗜睡難眠,舌質淡有齒痕,苔白,脈沉細。
(5)瘀血阻滯型:證見肝腫大,質偏硬,脅下隱痛或如針刺,人夜為甚,面色晦暗,魚際發(fā)紅,皮膚有蜘蛛病,舌質紅或有紫暗,有瘀斑,脈弦細澀。
【病毒性肝炎】應該做哪些檢查
常見檢查
肝功能檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT) AST 甲型肝炎病毒抗原(HAVAg) 白細胞分類計數淋巴細胞數 血小板計數(PLT) 血清膽固醇酯 膽堿酯酶
檢查
1.黃疸指數、膽紅素定量試驗 黃疸型肝炎上述指標均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素均增加。
2.血清酶測定 常用者有谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST),血清轉氨酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期及隱性感染者均可升高,故有助于早期診斷。業(yè)已證實AST有兩種,一為ASTs,存在于肝細胞質中,另一為ASTm,存在于肝細胞淺粒體中。當肝細胞廣泛壞死時,血清中ASTm增高,故在重癥肝炎時以ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs,故恢復也較早,急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時,有變?yōu)槁愿窝卓赡?。慢性肝炎中ASTm持續(xù)增高者,應考慮為慢性活動性肝炎。谷胱甘肽-S-轉移酶(GST)在重癥肝炎時升高早,在助于早期診斷。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一,各型慢性肝炎血清含量明顯升高。血清鳥嘌噙酶(GDA)與ALT活性一致,并具有器官特異性。
3.膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶測定肝細胞損害時,血內總膽固醇減少,梗阻性黃疸時,膽固醇增加。重癥肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶均可明顯下降,提示預后不良。
4.血清蛋白質及氨基酸測定 慢性活動性肝炎時蛋白電泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化時γ-球蛋白可>30%。但在血吸蟲病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、結節(jié)病等γ-球蛋白百分比均可增高。
血清前白蛋白系由肝臟合成,又名甲狀腺結合蛋白、維生素A轉運蛋白,其分子量為60000,半衰期1.9天,pH為8.6,其電泳移動速度比血清白蛋白快,故稱前白蛋白。肝實質細胞損害時,其濃度即下降,其下降幅度與肝細胞損害程度一致,重癥肝炎時其值很低,甚至接近零。急性肝炎和慢性活動性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分別可達92%和83.8%,隨著病情的恢復而恢復正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黃疸等疾病中其值亦可降低,應予注意。
檢測血漿中支鏈氨基酸(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)的比值,如比值下降或倒置,則反映肝實質功能障礙,對判斷重癥肝炎的預后及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。
5.血清前膠原Ⅲ (PⅢP)測定 血清PⅢP值升高,提示肝內有纖維化將形成可能文獻報道其敏感性為31.4%,特異性為75.0%。PⅢP正常值為<175μg/L。
血清免疫學檢查
甲型肝炎:測定抗HAV-IgM對有早期診斷價值;判斷有無乙型肝炎感染:HBV標志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc);確定乙型肝炎病人體內有無HBV復制:HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測定;急性乙型肝炎的診斷:高滴度抗HBc-IgM陽性。急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細胞中的定位:用組織化學及固相放射免疫測定可研究;抗-前S1陽性可作為急性乙型肝炎早期診斷指標,抗-前S2可為肝炎恢復的指標
丙型肝炎常有賴排隊甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而診斷,血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽性可確診。
丁型肝炎的血清學診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽性或HDAg或HDV cDNA雜交陽性;肝細胞中HDAg陽性或HDV cDNA雜交陽性可確診。
戊型肝炎的確診有賴于血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到30~32nm病毒顆粒。
多聚酶鏈反應(polymerase chainreaction,PCR)是一種高特異性和高靈敏度檢測病毒性肝炎的新方法。PCR是試管內特異性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶鏈反應,在幾小時內能合成百萬個同一種DNA,大大增加試驗的靈敏度和特異性。在病毒性肝炎時,因血清中病毒含量太少,目前檢測方法尚不夠靈敏,易造成漏診。而PCR能檢測血清中病毒含量104/ml時亦能呈陽性反應,大大提高了檢測的靈敏度。PCR初應用于乙型肝炎的診斷,目前對丙型肝炎亦可用此法檢測而確診。
免疫復合物(IC)、補體(C3、C4)、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗體(抗-LSP、抗-LMA等)測定對慢性活動性肝炎診斷有參考意義。
肝穿刺病理檢查
對各型肝炎的診斷有很大價值,通過肝組織電鏡、免疫組化檢測以及以Knodell HAI計分系統(tǒng)觀察,對慢性肝炎的病原、病因、炎癥活動度以及纖維化程度等均得到正確數據,有利于臨床診斷和鑒別診斷。