【病毒性肝炎】簡介
病毒性肝炎(包括甲型、乙型和非甲非乙型)是法定傳染病，具有傳染性較強、傳播途徑復雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點;部分乙型和非甲非乙型肝炎病人可演變成慢性，對人民健康危害甚大。
根據病原學診斷，肝炎病毒至少有5種，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，分別引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，即甲型肝炎(hepatitis A)、乙型肝炎(hepatitis B)、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎(hepatitis E)。 另外一種稱為庚型病毒性肝炎，較少見。其中甲型和戊型主要表現為急性肝炎，乙、丙、丁型主要表現為慢性肝炎并有可能發(fā)展為肝炎肝硬化和肝細胞癌，庚型肝炎病毒和TTV病毒的致病性問題目前尚有爭議。除此很多其他已知病毒，如巨細胞病毒、EB病毒、黃熱病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、艾柯(ECHO)病毒等，也可引起肝臟炎癥。
臨床上主要表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現蕁麻疹、關節(jié)痛或上呼吸道癥狀。
病毒性肝炎基本知識
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
發(fā)病部位： 肝
傳染性：有傳染性
傳播途徑： 接觸傳播 血液傳播 垂直傳播 性傳播
多發(fā)人群：無特殊發(fā)病群體
相關癥狀： 肝被膜緊張 大塊肝細胞壞死 蛋白尿 大三陽 惡心
并發(fā)疾?。?糖尿病 脂肪肝 再生障礙性貧血 多發(fā)性神經炎
病毒性肝炎診療知識
就診科室： 肝炎 中醫(yī)科
治療方法：藥物治療
治療費用： 不同醫(yī)院收費標準不一致，市三甲醫(yī)院約(5000-10000元);
治愈率：85%
相關檢查： 肝功能檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT) AST 甲型肝炎病毒抗原(HAVAg) 白細胞分類計數 淋巴細胞數 血小板計數(PLT) 血清膽固醇酯 膽堿酯酶 血清Ⅲ型膠原蛋白
【病毒性肝炎】哪些癥狀
典型癥狀
肝被膜緊張 大塊肝細胞壞死 蛋白尿 大三陽 惡心
一、癥狀
病毒性肝炎按病程和病情演變情況可分為：
(1)急性肝炎：
①急性黃疽性肝炎：病程可分為3個階段：黃疸前期、 黃疸期 、恢復期。黃疸前期起病較急，有畏寒、發(fā)熱、乏力、厭食、厭油、惡心、嘔吐等癥狀，黃疸期就是約1周后尿色深黃，繼而鞏膜及皮膚出現黃疽，肝脾均可腫大，肝區(qū)觸叩癰明顯，恢復期是約經2—3周后黃疽逐漸消退，精神、食欲好轉，肝功能恢復正常，病程約1—2個月。
②急性無黃疽性肝炎：起病銷緩，一般癥狀較輕，大多不發(fā)熱，整個病程中始終無黃疽出現，其他癥狀和體征與急性黃疽性肝炎相似，但發(fā)病率高，約占急性肝炎總人數的70%——90%。肝功能改變主要是ALT升高。
(2)慢性肝炎：
①慢性遷延性肝炎：由急性肝炎遷延而至，病程達半年以上而病情未明顯好轉，仍有食欲減退、脅痛、乏力、肝腫大、肝區(qū)痛等。肝功檢查主要是ALT單項增高。
②慢性活動性肝炎：病程超過1年，癥狀和體征及肝功能檢查均有明顯異常，主要癥狀為乏力、納差、腹脹、肝區(qū)痛等，且有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疽、肝質較硬、脾腫大等體征。部分病例出現肝外器官損害，如慢性多發(fā)性關節(jié)炎，慢性腎小球炎慢性潰瘍性結腸炎，結節(jié)性多動脈炎，橋本氏甲狀腺炎等。
(3)重癥肝炎：
凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現高熱、極度乏力、嚴重的消化道癥狀，黃疸進行加深，出血傾向、神經精神癥狀，肝臟進行性縮小，肝細胞明顯損害，凝血酶原時間明顯延長者，均應考慮為重型肝炎。
①急性重癥：驟起高熱，來勢兇險，黃疽出現后迅速加深，肝臟縮小，伴有明顯肝臭，肝功能顯著減退。常有出血或出血傾向、腹水、下肢浮腫、蛋白尿、管型尿等，并可出現煩躁不安、譫妄、狂躁等精神癥狀，隨后進入肝昏迷狀態(tài)，搶救不及時可導致死亡。尿常規(guī)可查見蛋白及管型，尿膽紅素強陽性。
②亞急性重癥：發(fā)病初期類似肝炎，經2—3周后病情不見減輕，反而逐漸加重，常有乏力、厭食、嚴重的腹脹、尿少、重度黃疽、明顯的出血傾向和腹水，血清膽紅素升達>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭.晚期可出現晚期可出現肝腎綜合征，死前多發(fā)生消化道出血，亦可發(fā)生昏迷。肝功能嚴重損害，血清膽紅素聲速升高，ALT明顯升高，或ALT下降與膽紅素升高呈“酶肝分離”。多于發(fā)病后2—12周死亡，一部分患者可發(fā)展為壞死后肝硬化。
(4)瘀膽型肝炎：
起病及臨床表現類似急性黃膽型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚搔癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現為梗阻性黃疸。大便色淺轉肽酶、堿性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指標升高。尿中膽紅素強陽性而尿膽原陰性。梗阻性黃疸持續(xù)三周以上，并除外其他肝內外梗阻性黃疸(包括藥原性等)者，可診斷為本病。
二、診斷標準
1.甲型肝炎：
①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。③急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。
2.乙型肝炎：
①凡確診為急性乙型肝炎的患者，于發(fā)病后六個月，HBsAg血癥不消退，抗-HBc效價不下降，抗-HBs不陽轉者(絕大部分)，可診斷為慢性乙型肝炎。
②凡慢性肝炎HBV感染指標不明顯或只有抗-HBc一項指標陽性，應進行肝穿刺，用熒光抗體技術、ELISA染色技術進行肝內HBcAg、HBsAg檢測，其中一項陽性者仍可診斷為乙型肝炎。
3.丙型肝炎：
(1)排除診斷法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準，并除外EB病毒，巨細胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)及其它已知原因的肝炎，如藥物性肝炎，酒精性肝炎等，流行病學提示為非經口感染者，可診斷為丙型肝炎。
(2)特異性診斷：血清抗-HCV或HCV RNA陽性者。
4.丁型肝炎：
與HBV同時或重疊感染。
(1)血清中抗-HD-IgM陽性，或抗-HD陽性，或HDAg陽性。
(2)肝組織內HDAg陽性。
(3)血清中HDV RNA陽性。
5.戊型肝炎：
(1)排除診斷法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病學證明經口感染者，可診斷為戊型肝炎。
(2)特異性診斷：急性期血清抗-HEV-IgM陽性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV
6.HBsAg健康攜帶者：
凡無任何臨床癥狀及體征、肝功能正常、HBsAg血癥持續(xù)陽性六個月以上，并經肝穿證實肝臟無肝炎病理改變者，可診為HBsAg健康攜帶者。
本病相當于中醫(yī)學“黃疸”、“脅痛”、“郁證”、“積驟”等范疇。濕熱邪毒熏蒸肝膽、肝失疏泄是其主要病機，急性重癥表現為熱毒熾盛，慢性遷延者常兼夾氣滯血瘀，肝陰虧損及脾虛濕困。臨床常見的證型有：
(1)濕熱困脾型：證見骯悶腹脹，食少納呆，惡心嘔吐，目赤或黃，頭重身困，大便溏，小便清，舌質淡，苔白膩，脈緩。
(2)肝氣郁結型：證見胸脅脹痛，胸悶暖氣，脘腹脹滿，干嘔少食。舌質淡紅，苔薄，脈弦。
(3)肝陰不足型：證見脅肋隱痛，疲乏無力，腹脹食少，大便偏干，頭暈心悸，煩躁易怒，失眠多夢，手足心熱，舌質紅少苔，脈弦細數。
(4)氣血雙虛型：證見面色少華，腹脹納呆，倦怠乏力，脅下墜脹，大便溏薄，午后多發(fā)生重度或輕度水腫，嗜睡難眠，舌質淡有齒痕，苔白，脈沉細。
(5)瘀血阻滯型：證見肝腫大，質偏硬，脅下隱痛或如針刺，人夜為甚，面色晦暗，魚際發(fā)紅，皮膚有蜘蛛病，舌質紅或有紫暗，有瘀斑，脈弦細澀。
【病毒性肝炎】應該做哪些檢查
常見檢查
肝功能檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT) AST 甲型肝炎病毒抗原(HAVAg) 白細胞分類計數淋巴細胞數 血小板計數(PLT) 血清膽固醇酯 膽堿酯酶
檢查
1.黃疸指數、膽紅素定量試驗 黃疸型肝炎上述指標均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素均增加。
2.血清酶測定 常用者有谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST)，血清轉氨酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期及隱性感染者均可升高，故有助于早期診斷。業(yè)已證實AST有兩種，一為ASTs，存在于肝細胞質中，另一為ASTm，存在于肝細胞淺粒體中。當肝細胞廣泛壞死時，血清中ASTm增高，故在重癥肝炎時以ASTm增加為主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢復也較早，急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時，有變?yōu)槁愿窝卓赡?。慢性肝炎中ASTm持續(xù)增高者，應考慮為慢性活動性肝炎。谷胱甘肽-S-轉移酶(GST)在重癥肝炎時升高早，在助于早期診斷。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明顯升高。血清鳥嘌噙酶(GDA)與ALT活性一致，并具有器官特異性。
3.膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶測定肝細胞損害時，血內總膽固醇減少，梗阻性黃疸時，膽固醇增加。重癥肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶均可明顯下降，提示預后不良。
4.血清蛋白質及氨基酸測定 慢性活動性肝炎時蛋白電泳示γ-球蛋白常>26%，肝硬化時γ-球蛋白可>30%。但在血吸蟲病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、結節(jié)病等γ-球蛋白百分比均可增高。
血清前白蛋白系由肝臟合成，又名甲狀腺結合蛋白、維生素A轉運蛋白，其分子量為60000，半衰期1.9天，pH為8.6，其電泳移動速度比血清白蛋白快，故稱前白蛋白。肝實質細胞損害時，其濃度即下降，其下降幅度與肝細胞損害程度一致，重癥肝炎時其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活動性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分別可達92%和83.8%，隨著病情的恢復而恢復正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黃疸等疾病中其值亦可降低，應予注意。
檢測血漿中支鏈氨基酸(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)的比值，如比值下降或倒置，則反映肝實質功能障礙，對判斷重癥肝炎的預后及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。
5.血清前膠原Ⅲ (PⅢP)測定 血清PⅢP值升高，提示肝內有纖維化將形成可能文獻報道其敏感性為31.4%，特異性為75.0%。PⅢP正常值為<175μg/L。
血清免疫學檢查
甲型肝炎：測定抗HAV-IgM對有早期診斷價值;判斷有無乙型肝炎感染：HBV標志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc);確定乙型肝炎病人體內有無HBV復制：HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測定;急性乙型肝炎的診斷：高滴度抗HBc-IgM陽性。急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細胞中的定位：用組織化學及固相放射免疫測定可研究;抗-前S1陽性可作為急性乙型肝炎早期診斷指標，抗-前S2可為肝炎恢復的指標
丙型肝炎常有賴排隊甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而診斷，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽性可確診。
丁型肝炎的血清學診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽性或HDAg或HDV cDNA雜交陽性;肝細胞中HDAg陽性或HDV cDNA雜交陽性可確診。
戊型肝炎的確診有賴于血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到30～32nm病毒顆粒。
多聚酶鏈反應(polymerase chainreaction，PCR)是一種高特異性和高靈敏度檢測病毒性肝炎的新方法。PCR是試管內特異性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶鏈反應，在幾小時內能合成百萬個同一種DNA，大大增加試驗的靈敏度和特異性。在病毒性肝炎時，因血清中病毒含量太少，目前檢測方法尚不夠靈敏，易造成漏診。而PCR能檢測血清中病毒含量104/ml時亦能呈陽性反應，大大提高了檢測的靈敏度。PCR初應用于乙型肝炎的診斷，目前對丙型肝炎亦可用此法檢測而確診。
免疫復合物(IC)、補體(C3、C4)、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗體(抗-LSP、抗-LMA等)測定對慢性活動性肝炎診斷有參考意義。
肝穿刺病理檢查
對各型肝炎的診斷有很大價值，通過肝組織電鏡、免疫組化檢測以及以Knodell HAI計分系統(tǒng)觀察，對慢性肝炎的病原、病因、炎癥活動度以及纖維化程度等均得到正確數據，有利于臨床診斷和鑒別診斷。
