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【肝性腦病】簡介
肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)又稱肝性昏迷,是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征,其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。
肝性腦病基本知識
是否屬于醫(yī)保:醫(yī)保疾病
別名: 肝腦變性綜合征,肝昏迷,門體腦病
發(fā)病部位: 顱腦 肝
傳染性:無傳染性
多發(fā)人群:肝病患者
相關(guān)癥狀: 肝功能衰竭 無力 感覺障礙 昏迷 嗜睡
并發(fā)疾?。?暴發(fā)性肝衰竭 消化道出血 肝硬化
肝性腦病診療知識
就診科室: 肝病 神經(jīng)內(nèi)科
治療費用: 不同醫(yī)院收費標準不一致,市三甲醫(yī)院約(50000-80000元)
治愈率:30%
治療方法: 藥物治療、手術(shù)治療
相關(guān)檢查: 心電圖 EEG 腦脊液檢查-化學(xué)檢查-蛋白質(zhì)檢查 顱腦MRI檢查 顱腦CT檢查
相關(guān)手術(shù): 氣管切開術(shù)
【肝性腦病】哪些癥狀
常見癥狀
肝功能衰竭 無力 感覺障礙
一、癥狀
1.臨床表現(xiàn)
其臨床表現(xiàn)因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同,其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變,早期癥狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的表現(xiàn):即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn),又有其特有的臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識障礙。現(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類簡述如下:
(1)起?。嚎杉笨删彙<毙愿涡阅X病起病急驟,前驅(qū)期極為短暫,可迅速進入昏迷,多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷,也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起,起初常不易發(fā)現(xiàn),易誤診和漏診。
(2)性格改變:常是本病早出現(xiàn)的癥狀,主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁,而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。
(3)行為改變:初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為,如亂寫亂畫,亂灑水,亂吐痰,亂扔紙屑、煙頭,亂摸亂尋,隨地便溺,房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。
(4)睡眠習(xí)慣改變:常表現(xiàn)為睡眠倒錯,也有人稱為近迫性昏迷(impending coma),此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關(guān),提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài),常預(yù)示肝性腦病即將來臨。
(5)肝臭的出現(xiàn):是由于肝功能衰竭,機體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。
(6)撲翼樣震顫:是肝性腦病具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征,具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是:囑病人伸出前臂,展開五指,或腕部過度伸展并固定不動時,病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動,每秒鐘常可出現(xiàn)1~2次,也有達每秒鐘5~9次者,且常伴有手指的側(cè)位動作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態(tài)的共濟失調(diào)?;虬l(fā)于單側(cè),也可出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性,也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失,蘇醒后仍可出現(xiàn)。
(7)視力障礙:并不常見。但近年來國內(nèi)外文獻報道逐漸增多,肝性腦病發(fā)生時病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn),這種視力障礙是短暫的,功能性的,可隨著肝性腦病的加深而加重,也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。其發(fā)病機制不明,多數(shù)認為與肝性腦病一樣復(fù)雜,為多種因素綜合作用的結(jié)果。此種視力障礙現(xiàn)象,目前命名尚未完全統(tǒng)一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關(guān)系,作者曾將此類表現(xiàn)稱為“肝-腦-眼綜合征”。
(8)智能障礙:隨著病情的進展,病人的智能發(fā)生改變,表現(xiàn)為對時間、空間概念不清,人物概念模糊,吐字不清,顛三倒四,書寫困難,計算、計數(shù)能力下降,數(shù)字連接錯誤,也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。
(9)意識障礙:繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識障礙,由嗜睡、昏睡逐漸進入昏迷狀態(tài),各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進入昏迷者。
而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為:智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失調(diào)、震顫強直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識障礙。
2.臨床分期
為便于早期診斷并指導(dǎo)治療,常根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對肝性腦病進行臨床分期。但其臨床分期各家報道并不一致,有的分3期、4期、5期、甚至6期。目前多數(shù)學(xué)者贊同Davidson根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無明確的界線。
(1)Ⅰ期(前驅(qū)期):出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為:性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快,行為改變出現(xiàn)無意識動作,睡眠時間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫,正常反射存在,病理反射,腦電圖多正常。
(2)Ⅱ期(昏迷前期):以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主,表現(xiàn)為定向力障礙,定時障礙,計算力下降,書寫繚亂,語言斷續(xù)不清,人物概念模糊,撲翼樣震顫,正常反射存在,病理反射,常見膝腱反射亢進,踝陣攣,肌張力可增強??沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào),腦電圖出現(xiàn)對稱性θ波(每秒4~7次)。
(3)Ⅲ期(昏睡期):以昏睡和精神錯亂為主,表現(xiàn)為病人大部分時間處于昏睡狀態(tài),反應(yīng)存在(可被喚醒),或狂躁擾動,撲翼樣震顫,肌張力明顯增強。腦電圖同Ⅱ期。
(4)Ⅳ期(昏迷期):此期病人神志完全喪失,不能被喚醒。淺昏迷時,對痛覺刺激(如壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應(yīng),腱反射和肌張力仍亢進,撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無法引出。深昏迷時,各種反射消失,肌張力降低,瞳孔常散大,可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐,踝陣攣,換氣過度,腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波(1.5~3次/s)。
3.臨床分型
(1)臨床上根據(jù)肝性腦病發(fā)生發(fā)展的急緩常分為急性型和慢性型。
①急性型:是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病。由于肝細胞大量或大塊壞死,殘存的肝細胞不能維持機體正常代謝所需,造成代謝失衡,體內(nèi)代謝毒物不能被有效清除而積聚,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。又稱為內(nèi)源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。
臨床表現(xiàn):常無誘因,起病急驟,病程短,前驅(qū)期短或無,病人常于短期內(nèi)急劇進入昏迷,消化道及全身癥狀明顯。體征:早期肝臟可腫大,觸、壓、叩痛,逐漸肝臟濁音界縮小,多無門脈高壓表現(xiàn),撲翼震顫偶見。化驗肝功黃疸明顯上升,轉(zhuǎn)氨酶可有明顯增高,嚴重者可出現(xiàn)酶膽分離,凝血酶原時間延長,血膽固醇降低。本型病情危重,預(yù)后極差,病死率極高,多于短期內(nèi)死亡,幸存者可發(fā)展為壞死性肝硬化。
②慢性型:系由于各種原因的慢性肝病、肝硬化或門體分流術(shù)后引起,常有肝細胞變性壞死,同時又有肝細胞再生修復(fù),但再生的肝細胞功能不全,而致代謝失衡,體內(nèi)毒性物質(zhì)不能被有效清除,或門體分流毒性物質(zhì)直接進入體循環(huán)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。此型病人腦組織常有病理改變?nèi)缧菭罴毎蚀?、增多,大腦皮質(zhì)變薄,有灶性壞死。此型屬于外源性肝性腦病,又稱氨性或門體分流性腦病。
臨床表現(xiàn):常有誘因,起病緩慢,病情輕重不一,也可反復(fù)發(fā)作,可有消化道及全身癥狀,但較輕,神經(jīng)精神癥狀時有時無,經(jīng)反復(fù)發(fā)作可逐漸出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)精神癥狀。查體可有肝硬化及門靜脈高壓癥表現(xiàn),發(fā)作時常有撲翼樣震顫?;灨喂δ芨淖兛刹粐乐?,晚期可加重。本型經(jīng)祛除誘因,積極治療可恢復(fù),預(yù)后較好,但疾病晚期?;蛞蚱渌l(fā)癥死亡。
(2)肝性腦病除上述急性和慢性型兩類外,尚有其他特殊類型。
①肝腦變性型:系由于自發(fā)性或門體分流術(shù)后病人,腸源性毒性物質(zhì)不斷分流至體循環(huán),反復(fù)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),引起神經(jīng)細胞變性,臨床上出現(xiàn)思維遲鈍,記憶減退,神志異常,動作呆板或共濟失調(diào),但無意識障礙。又稱為獲得性肝腦變性。
②肝腦脊髓?。和砥诟斡不∪顺X細胞有廣泛變性外,還可有皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)小腦束、脊髓后索發(fā)生脫髓鞘病變,臨床出現(xiàn)下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)、肢體細震顫、腱反射亢進,腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨床表現(xiàn)者稱肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱為肝性脊髓病。
肝性脊髓病其基本病理變化為肝硬化,脊髓主要是脫髓鞘的改變,以側(cè)索中的錐體束為明顯,并伴神經(jīng)軸索變性、消失等,代之以神經(jīng)膠質(zhì)細胞,多波及頸髓以下的脊髓,而大、小腦病理改變與肝性腦病無本質(zhì)上的差別,臨床上主要是在急慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下表現(xiàn):一般從雙下肢行走困難開始,呈剪刀或痙攣步態(tài),逐漸出現(xiàn)雙下肢截癱。雙下肢肌力減退,肌張力明顯升高,膝腱反射亢進,錐體束征陽性,一般無感覺障礙及括約肌障礙引起的大小便失禁,個別可出現(xiàn)肌萎縮。腦脊液一般正常,腦電圖可有或無異常,腦CT、脊髓造影、脊髓MRI等檢查正常。肌電圖示運動神經(jīng)元的改變,本病的治療也無特殊,主要采取綜合治療,另外可給予大劑量維生素、復(fù)方丹參、前列腺素等,亦有學(xué)者認為行門-體分流口縮窄術(shù)或肝移植可治療本病。
③亞臨床肝性腦病:系近年來研究提出的,此型病人臨床上常無任何肝性腦病表現(xiàn),能勝任一般工作,常規(guī)檢查也無明顯異常,只是在完成常規(guī)精神運動試驗(如繪圖或數(shù)字連接)時其能力受損。由于患者大腦萎縮、腦血流減少,其智力檢測(尤其是操作能力)和腦誘發(fā)電位異常,如進行高空、機械、駕駛等工種易發(fā)生事故或車禍。如行早期診治或調(diào)換工作,則可避免潛在的事故隱患或進一步發(fā)展為臨床肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨床期,隨著肝病的加重,可能發(fā)展為慢性型肝性腦病。Rikker等對9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪1年,發(fā)現(xiàn)6例患者血氨及智力檢測無變化,僅3例血氨升高者智力減退,并發(fā)展為臨床肝性腦病。
二、診斷
1.早期診斷試驗(智力檢測試驗)
對于肝性腦病早期臨床表現(xiàn)不典型者,除需認真檢查、密切觀察病情外,尚需行下述幾種方法進行檢查,有助于早期診斷。由于此檢查不需特殊設(shè)備因而成為實用簡便快速的具價值的診斷檢測方法,適于基層醫(yī)院。
(1)數(shù)字連接試驗:隨意地把25位阿拉伯數(shù)字印在紙上,囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來,記錄連接的時間,檢查連接錯誤的頻率。方法簡便,能發(fā)現(xiàn)早期患者,其異常甚至可能早于腦電圖改變,并可作為療效判斷的指標。
(2)簽名試驗:可讓患者每天簽寫自己名字,如筆跡不整,可發(fā)現(xiàn)早期腦病。
(3)搭積木試驗:如用火柴搭五角星,或畫簡圖,或做簡單的加法或減法。
2.診斷
本病的診斷以臨床診斷為主,結(jié)合實驗室檢查進行綜合分析。主要根據(jù)患者:
(1)有嚴重的肝病和(或)廣泛的門-體分流(門靜脈高壓癥或門體分流術(shù)后)的病史、臨床表現(xiàn)及肝功能檢查異常。
(2)出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。
(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。
(4)腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常并排除其他原因。
(5)腦脊液壓力及常規(guī)檢查正常;即可做出診斷。
(6)如能找到引起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。
3.腦水腫的診斷
腦水腫通常根據(jù)顱內(nèi)壓升高的征象來判斷。但病人處于Ⅳ期肝性腦病(深昏迷)時顱內(nèi)高壓特點常不明顯,易把此期各種表現(xiàn)都歸因于肝性腦病而忽略腦水腫的存在,以致不少患者生前漏掉了腦水腫的診斷。如果肝性腦病患者昏迷程度加深、血壓升高、脈緩而洪、呼吸深快、球結(jié)合膜明顯水腫,用甘露醇等脫水劑治療可迅速見效,腦水腫的診斷即可成立。此外,頭部CT和磁共振成像檢查對診斷腦水腫都有幫助。用顱內(nèi)壓監(jiān)護器監(jiān)測顱內(nèi)壓是當前應(yīng)用的重要技術(shù)。
【肝性腦病】應(yīng)該做哪些檢查
常見檢查
心電圖 EEG 腦脊液檢查-化學(xué)檢查-蛋白質(zhì)檢查 顱腦MRI檢查 顱腦CT檢查 血清總蛋白(TP,TP0)
檢查
1.肝功能異常、凝血功能異常
往往只反映肝細胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等,均不能說明肝性腦病的嚴重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進并加重肝性腦病。腎功能(肌酐、尿素氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年有人認為動態(tài)觀察血清褪黑素水平對于預(yù)測、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價值。
2.血氨測定
約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加,在慢性型病人增高者較多,急性型病人增高者較少。但血氨升高,并不一定出現(xiàn)肝性腦病,所以血氨濃度升高,對診斷具有一定的參考意義,對指導(dǎo)治療也有參考意義。如測定動脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。
3.血漿氨基酸測定
若支鏈氨基酸濃度降低,芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高,兩者比例倒置<1,在慢性型更明顯。能同時測定GABA也常增高。
4.腦電圖檢查
腦電圖變化對本病診斷與預(yù)后均有一定意義。正常腦電圖波幅較低,頻率較快,波型為α波。隨著病情的變化和發(fā)展,頻率減慢,波幅逐漸增高,波型由α波變?yōu)槊棵?~7次的θ波則提示為昏迷前期,如變?yōu)閷ΨQ的、高波幅,每秒1.5~3次的δ波則為昏迷期表現(xiàn)。對可疑的腦電圖改變,可在進食高蛋白及肌注小劑量嗎啡后腦電圖改變加劇而加以明確。肝性腦病時的腦電圖改變也可見于尿毒癥、肺功能衰竭及低血糖等,應(yīng)加以區(qū)別。
5.視覺誘發(fā)電位(visual-evoked potential,VEP)
用閃光刺激后可使枕葉視覺區(qū)皮質(zhì)激起反應(yīng),產(chǎn)生同步放電效應(yīng),引起電位變化,即VEPs。它表示皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)細胞群突觸后興奮和抑制電位的總和。對于評估肝性腦病時大腦功能障礙具有特異性,并可做定量分析。較一般腦電圖更能精確反映大腦電位活動,可用以檢出癥狀出現(xiàn)前的肝性腦病(如亞臨床肝性腦病)。另外還有人應(yīng)用聽覺事件相關(guān)電位P300及體感誘發(fā)電位測定診斷亞臨床肝性腦病,認為聽覺事件相關(guān)電位P300的診斷價值較體感誘發(fā)電位敏感而特異。
6.腦脊液檢查
常規(guī)、壓力及生化均可正常,如同時測定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。在并發(fā)腦水腫時壓力可升高。
7.腦導(dǎo)磁刺激試驗
Nolano等應(yīng)用腦導(dǎo)磁刺激測定肝硬化病人腦皮質(zhì)運動功能,發(fā)現(xiàn)中央運動神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長,睡眠時運動喚醒閾值增高,中樞無記錄期明顯縮短,外周正常,表明皮質(zhì)脊髓通路已有損傷,可被認為肝硬化肝性腦病的前期表現(xiàn)。